venerdì, settembre 19, 2014

Scompenso Cardiaco

Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco in collaborazione con Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri TASK FORCE Antonello Gavazzi, Coordinatore Antonio Barsotti, Alfio Bianchi, Livio Dei Cas, Edoardo Gronda, Cristina Opasich, Francesco Richieri, Antonio Tagliareni, Gian Paolo Trevi 167 168 PREMESSA L’Associazione Nazione Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), la Società Italiana di Cardiologia (SIC) e l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Extraospedalieri (ANCE) hanno deciso di affidare ad un Gruppo di Lavoro, composto da membri designati dalle singole Associazioni, l’incarico per la stesura delle Lineee Guida sullo Scompenso Cardiaco. Il Gruppo di Lavoro ha operato con l’intento di preparare delle Linee Guida pratiche sulla diagnosi e terapia dello scompenso cardiaco negli adulti, indirizzate a tutti i medici clinici che debbano trattare lo scompenso cardiaco. Il documento contiene una prima parte sulla diagnosi dello scompenso cardiaco, costituta dalla traduzione delle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia già pubblicate (IA), con l’integrazione di alcun inserti (carattere corsivo), figure (1A) e tabelle (IA, IB, IC). La seconda parte riguardante il trattamento dello scompenso cardiaco, ha fatto riferimento ad un draft del Gruppo di Lavoro sullo scompenso cardiaco della Società Europea di Cardiologia di prossima pubblicazione (IB), alle Linee Guida per la valutazione ed il trattamento dello Scompenso Cardiaco, pubblicate dal Committee on Evaluation and Management of Heart Failure dell’American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (II), ed al Clinical Practice Guideline - Heart Failure: Evaluation and Care of Patients With Left- Ventricular Systolic Dysfunction. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Reasearch (AHCPR) (III). Le linee guida sono basate per quanto possibile sulle evidenze pubblicate in letteratura; quando ciò non era possibile si è cercato un consenso tra i componenti del Gruppo di Lavoro. L’apporto di esperti al di fuori del Gruppo di Lavoro e’ stato cercato ogniqualvolta i componenti hanno ritenuto che le conoscenze specifiche non erano sufficientemente rappresentate. Il documento e’ stato rielaborato alla luce dei commenti ricevuti da tutti i membri del Gruppo di Lavoro, dai Presidenti di ANMCO, prof. Luigi Tavazzi, SIC, prof. Antonio Brusca, ed ANCE, prof. Cesare Proto, da altri esperti esterni al Gruppo di Lavoro ma con interessi nel settore dello scompenso cardiaco o nella metodologia di preparazione delle linee guida (vedi Appendice II per i componenti). La bibliografia riporta le voci principali relative a ciascun argomento e non ha la pretesa di essere completa ed esaustiva. (IA) The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 741-751. (IB) The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-753. (II) ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1376-98. (III) Konstam MA, Dracup K, Baker DW, et al. Heart Failure: Evaluation and Care 169 of Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. Clinical Practice Guideline No. 11. AHCPR Publication No. 94-0612, Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, June 1994. Appendice I. Il Gruppo di Lavoro per la stesura delle Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco è composto da Antonello Gavazzi, Edoardo Gronda e Cristina Opasich per l’ANMCO, Antonio Barsotti, Livio Dei Cas e G. Paolo Trevi per la SIC e Alfio Bianchi, Francesco Richieri e Antonio Tagliareni per l’ANCE, con il coordinamento di Antonello Gavazzi. Appendice II. Fulvio Camerini, Aldo Maggioni, Marco Metra, Claudio Rapezzi, GianFranco Sinagra. 170 LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO 1. INTRODUZIONE 2. DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO 3. POSSIBILI METODI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO NELLA PRATICA CLINICA I Sintomi e segni II Sintomi e severità III Indagini non invasive IV Indagini invasive V Recenti sviluppi 4. REQUISITI PER LA DLAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO NELLA PRATICA CLINICA 5. BIBLIOGRAFIA Parte I 171 LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO INTRODUZIONE L’epidemiologia dello scompenso in Europa è stata scarsamente analizzata. Le modalità di manifestazione e l’eziologia appaiono eterogenee e le informazioni relative alle differenze tra diversi paesi europei sono scarse. La prevalenza dello scompenso cardiaco nella popolazione generale è stata stimata tra lo 0,4 e il 2%1-4. Essa tende rapidamente ad aumentare con l’età1 e l’incremento della proporzione di soggetti anziani nella popolazione rende ragione in parte della frequenza crescente di scompenso cardiaco5, 6. A differenza di altre cardiopatie di comune rilievo, la mortalità per scompenso cardiaco, normalizzata secondo l’età, appare in aumento. La Società Europea di Cardiologia fa riferimento a paesi con una popolazione di oltre 500 milioni, il che indicherebbe che il numero di pazienti con scompenso cardiaco in Europa è compreso tra 2 e oltre 10 milioni. La prognosi dello scompenso cardiaco risulta essenzialmente sfavorevole qualora la causa sottostante non sia correggibile. In circa la metà dei pazienti in cui sia stata posta diagnosi di scompenso cardiaco, l’exitus si verifica entro 4 anni, mentre in metà di quelli affetti da scompenso cardiaco grave il decesso avviene entro 1 anno6, 7. Recenti studi hanno documentato che la diagnosi basata esclusivamente su criteri clinici è spesso inadeguata4, 8, particolarmente nel sesso femminile, negli anziani e nei soggetti obesi. Al fine di analizzare l’epidemiologia e la prognosi e di ottimizzare la scelta dei trattamenti dello scompenso cardiaco l’incertezza nella diagnosi della malattia dovrebbe essere minimizzata o evitata. Scopo del report della Società Europea di Cardiologia è di fornire linee guida utili per la diagnosi e per la valutazione dello scompenso nella pratica clinica, negli studi epidemiologici e nelle sperimentazioni cliniche. Tali linee guida sono state realizzate essenzialmente per formulare i requisiti minimi essenziali indispensabili alla diagnosi di scompenso cardiaco per il personale medico e paramedico, tuttavia esse possono fornire utili indicazioni anche agli specialisti cardiologi per aspetti diagnostici più avanzati. DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO VERSUS CRONICO Lo scompenso cardiaco cronico, spesso caratterizzato da riacutizzazioni, è la forma più comune di scompenso cardiaco. Una definizione di scompenso cardiaco è riportata PARTE I 172 nel testo seguente. Il termine scompenso cardiaco acuto è spesso usato esclusivamente per indicare l’edema polmonare acuto (cardiogenico). Tuttavia la definizione di scompenso cardiaco acuto può essere applicata anche allo shock cardiogeno, sindrome caratterizzata da bassa pressione arteriosa, oliguria, estremità fredde, che deve essere distinta dall’edema polmonare. Per queste situazioni è consigliabile non impiegare il termine di scompenso cardiaco acuto e preferire i termini più appropriati di edema polmonare acuto e shock cardiogeno. SCOMPENSO SISTOLICO E SCOMPENSO DIASTOLICO Dal momento che la cardiopatia ischemica rappresenta la principale causa di scompenso cardiaco nelle società industrializzate, lo scompenso cardiaco è nella maggior parte dei casi associato a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, anche se una disfunzione diastolica è spesso concomitante. La diagnosi di scompenso cardiaco diastolico viene spesso posta in presenza di sintomi e segni di scompenso se la frazione di eiezione a riposo è normale. Una disfunzione diastolica predominante è relativamente rara nei pazienti giovani; è più frequente negli anziani, nei quali la presenza di ipertensione arteriosa, ipertrofia miocardica e fibrosi svolgono un ruolo fondamentale nel determinismo della disfunzione ventricolare. La maggioranza dei pazienti con scompenso cardiaco e compromissione della funzione diastolica ha anche compromissione della funzione sistolica. Mancano, tuttavia, dimostrazioni definitive che la maggior parte dei pazienti anziani in cui sia stata posta diagnosi di scompenso cardiaco con funzione sistolica normale siano in realtà affetti da scompenso cardiaco. ALTRI TERMINI DESCRITTIVI NELLO SCOMPENSO CARDIACO Le definizioni scompenso cardiaco “destro” e “sinistro” si riferiscono a sindromi che si manifestano rispettivamente con congestione venosa sistemica oppure polmonare. Tali termini non indicano necessariamente quale ventricolo sia maggiormente compromesso. Scompenso cardiaco ad alta o bassa portata, retrogrado e anterogrado, manifesto, trattato, congestizio o intermittente sono altri termini descrittivi di uso occasionale, la cui utilità clinica deve essere ancora determinata. In assenza di definizioni consolidate tali termini possono generare confusione piuttosto che adempiere alla funzione descrittiva originariamente attribuita. DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Esistono numerose definizioni di scompenso cardiaco cronico9-l2, esse tuttavia, tendono ad evidenziare aspetti specifici di questa sindrome complessa: nessuna di esse può essere, pertanto, considerata pienamente soddisfacente. A tutt’oggi, non è possibile una definizione semplice ed obbiettiva 173 di scompenso cardiaco cronico, dal momento che non esistono valori di riferimento di disfunzione cardiaca o ventricolare o modificazioni di flusso, pressioni, dimensioni o volumi che possano essere impiegati in modo attendibile per identificare pazienti con scompenso cardiaco. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali. La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo (Tab. I). Tabella I. Definizione di scompenso cardiaco (i criteri 1 e 2 sono indispensabili). Il solo fatto che la terapia migliori i sintomi e i segni dello scompenso non è considerato sufficiente per la diagnosi, sebbene il paziente possa generalmente mostrare qualche miglioramento in conseguenza del trattamento con diuretici, glicosidi digitalici o ACE inibitori. Deve essere altresì considerato che il trattamento può mascherare la diagnosi di scompenso cardiaco attraverso il miglioramento del quadro clinico. La distinzione tra disfunzione cardiaca, scompenso cardiaco, scompenso cardiaco reso asintomatico dalla terapia e scompenso cardiaco transitorio è evidenziata nella figura 1. È importante notare che la disfunzione ventricolare indotta dall’eser- . Fig. 2 Disfunzione cardiaca, scompenso cardiaco e scompenso cardiaco reso asintomatico. 1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante sforzo) e 2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaco (a riposo) e 3. Risposta alla terapia adeguata (in caso di diagnosi dubbia) 174 cizio, generalmente dovuta a ischemia miocardica, può causare un aumento della pressione di riempimento ventricolare e una caduta della portata così da indurre sintomi di scompenso cardiaco come la dispnea. EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN EUROPA Scompenso cardiaco non è un termine appropriato per una diagnosi definitiva. In tutti i casi è opportuno considerare attentamente l’eziologia dello scompenso cardiaco e la presenza di fattori precipitanti che possono avere influenze importanti sul trattamento. Un preciso inquadramento eziologico dello scompenso attraverso ulteriori indagini è condizionato dall’entità delle risorse disponibili e dalla probabilità che una diagnosi corretta possa influenzare la terapia. Il razionale su cui è basato un programma minimo di indagini è definito nella Sezione 1 (vedi sotto). Ulteriori esami, riportati nella Sezione 2 (vedi sotto), dovrebbero essere intrapresi nel caso che si sospetti l’esistenza di una causa potenzialmente reversibile di scompenso cardiaco. Disfunzione miocardica, aritmie, valvulopatie o malattie del pericardio possono essere la causa di scompenso cardiaco cronico. Anemia, malattie renali, tireopatie o l’impiego di farmaci cardiodepressivi possono aggravare, e più raramente causare, una condizione di scompenso cardiaco. Edema polmonare acuto e shock cardiogeno sono dovuti a uno spettro eziologico simile a quello dello scompenso cronico, anche se l’edema polmonare è raramente associato alla presenza di malattie del pericardio. Per una più esauriente elencazione delle cause di scompenso cardiaco si rimanda alla consultazione dei trattati di Cardiologia. In Europa la disfunzione miocardica secondaria alla cardiopatia ischemica, generalmente conseguente a infarto miocardico acuto, è la causa più comune di scompenso cardiaco al di sotto dei 75 anni, in tal caso sono abitualmente presenti chiare anomalie della funzione sistolica. Negli anziani, che solitamente sono sottoposti a una valutazione non accurata, il riconoscimento e la diagnosi eziologica di scompenso cardiaco sono più difficili e sono spesso ostacolate dalla presenza di malattie concomitanti. L’ipertensione arteriosa, l’ipetrofia miocardica, la perdita di miociti e la fibrosi possono costituire cause importanti di scompenso cardiaco negli anziani e più frequentemente possono manifestarsi sotto formadi disfunzione diastolica. L’eziologiadello scompenso cardiaco dipende anche da fattori etnici, socioeconomici e geografici. Le prevalenze eziologiche inoltre variano in rapporto alla popolazione presa in esame (popolazione generale, ambulatoriale, ospedaliera ecc.) IMPORTANZA DI IDENTIFICARE FATTORI PRECIPITANTI POTENZIALMENTE REVERSIBILI Scompenso cardiaco cronico, edema polmonare e shock possono essere causati da tachi- e bradiaritmie o da ischemia miocardica anche in assenza di una grave e permanente disfunzione cardiaca. Ischemia miocardica, embolie polmonari, infezioni, 175 aritmie, insufficienza renale, stenosi dell’arteria renale, effetti collaterali di terapie farmacologiche, eccessivo apporto di liquidi, sodio o alcool sono tutti fattori in grado di precipitare un quadro di scompenso cardiaco in pazienti con preesistente disfunzione miocardica. È importante l’identificazione di ogni fattore precipitante in modo da predisporre il trattamento ottimale dello scompenso. IMPORTANZA DELL’APPROCCIO GLOBALE NEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Negli anziani la presenza di patologia multidistrettuale piuttosto che di un singolo organo è la regola piuttosto che l’eccezione. Un appropriato inquadramento diagnostico del paziente non dovrebbe riguardare solamente l’apparato cardiovascolare. Ad esempio, in pazienti con ipertrofia prostatica, l’induzione di una diuresi intensa può causare ritenzione urinaria. Malattie vascolari periferiche13 o di altri organi, come reni e polmoni, possono avere importanti influenze sulla diagnosi e nella scelta del trattamento. Dal momento che i pazienti anziani risultano maggiormente suscettibili agli effetti collaterali della terapia dello scompenso, specialmente se inappropriata, ad essi dovrebbe essere consentita una possibilità di accesso alle indagini strumentali analoga a quella dei giovani. ASPETTI DELLA FISIOPATOLOGIA DEI SINTOMI DELLO SCOMPENSO CARDIACO RILEVANTI PER LA DIAGNOSI L’origine dei sintomi dello scompenso cardiaco non è stata del tutto definita. L’incremento della pressione capillare polmonare è certamente responsabile in parte della comparsa di edema polmonare, tuttavia non sono state documentate relazioni dirette tra pressione capillare e funzione miocardica in studi condotti durante l’esercizio in pazienti con scompenso cardiaco cronico14. Ciò sembra indicare che l’aumento della pressione capillare polmonare non rappresenta il solo fattore responsabile dell’insorgenza di dispnea da sforzo oppure che le tecniche attualmente disponibili non forniscano misure sensibili della pressione polmonare capillare. Alterazioni nella diffusione polmonare15, decondizionamento della muscolatura periferica o respiratoria16 o dell’apparato cardiovascolare17 possono contribuire in misura importante alla sensazione di dispnea. L’origine dell’astenia appare ancora più oscura ed inoltre questo sintomo è difficilmente quantificabile18. L’edema periferico risulta essere scarsamente correlato alle pressioni cardiache destre: la permeabilità capillare ai fluidi e alle proteine più piccole19 e la riduzione dell’attività fisica possono essere fattori addizionali rilevanti nella genesi del fenomeno. Sebbene la compromissione della funzione cardiaca sia un aspetto centrale nello sviluppo di scompenso cardiaco, le alterazioni della perfusione sanguigna periferica, specialmente a carico dei reni e del muscolo scheletrico, costituiscono probabilmente 176 aspetti tipici e di particolare importanza sul piano fisiopatologico20. Analogamente, l’attivazione di differenti sistemi neuroendocrini è caratteristica dello scompenso cardiaco, specialmente durante terapia diuretica21. La disfunzione barorecettoriale costituisce un importante nesso tra la disfunzione vasomotoria e quella neuroendocrina22, 23. POSSIBILI METODI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO NELLA PRATICA CLINICA SINTOMI E SEGNI NELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO I sintomi e i segni fisici che caratterizzano lo scompenso derivano sia dal sovraccarico di volume intravascolare ed interstiziale sia dall’inadeguata perfusione tissutale conseguente a bassa portata, circolatoria. I sintomi e segni fisici conseguenti a sovraccarico di volume intravascolare e interstiziale (congestione) sono riportati nella tabella IA. Tabella IA. Sintomi e segni di congestione. I sintomi e segni fisici conseguenti a non adeguata perfusione tissutale (bassa portata circolatoria) sono riportati nella tabella IB. Tabella IB. Sintomi e segni di bassa portata. - stanchezza e facile affaticabilità - confusione mentale (prevalentemente negli anziani) - dimagrimento (fino alla cachessia cardiogena) - pallore e segni di ipoperfusione cutanea - dispnea da sforzo - ortopnea - dispnea parossistica notturna - rumori da stasi polmonare - nicturia - oliguria - disturbi addominali (dolore, nausea, tensione) - edemi declivi - turgore giugulare - fegato da stasi - versamento pleurico trasudatizio - ascite 177 Dispnea, edemi declivi e astenia sono i sintomi caratteristici dello scompenso, ma sono di difficile interpretazione, soprattutto nei soggetti anziani, nell’obeso e nel sesso femminile. Esiste uno scarso accordo “inter-osservatore” sulla presenza o assenza di sintomi di scompenso24, particolarmente nei giorni successivi ad un infarto. Non esiste un questionario standard utile per la diagnosi di scompenso. Nel contesto di studi clinici ed epidemiologici sono stati proposti diversi tentativi di quantificazione che attendono una validazione e che non è attualmente opportuno consigliare per la pratica clinica25. Edema periferico, pressione venosa aumentata ed epatomegalia sono i segni fisici caratteristici di congestione venosa sistemica26, 27. L’edema periferico e l’epatomegalia non sono segni specifici, mentre la determinazione della pressione venosa giugulare è spesso difficile. L’edema periferico è abitualmente assente nello scompenso anche grave, se trattato adeguatamente. Benché la presenza di una pressione venosa giugulare aumentata sia facilmente riconosciuta in maniera concorde dai cardiologi, è probabile che questo avvenga molto meno facilmente per i non specialisti26. D’altra parte vi sono pazienti con scompenso cardiaco ben documentato, anche grave, che non hanno pressione venosa giugulare aumentata27. La percussione per la determinazione delle dimensioni del cuore è stata soppiantata da metodiche semplici28. L’itto apicale è talvolta difficile da palpare e non costituisce un indice accurato di cardiomegalia29, 30. La presenza del terzo tono cardiaco è diffusamente considerata segno di scompenso cardiaco grave27, ma non è un reperto specifico dello scompenso31. Benché gli specialisti in cardiologia concordino sul significato della presenza del terzo tono nei protocolli di studio26, l’accordo inter-osservatore è inferiore al 50% tra i non specialisti32 e probabilmente ancora minore nella pratica clinica. Rantoli crepitanti polmonari non sono segno specifico di scompenso e anche per il rilievo di questo segno le differenze inter-osservatore sono elevate33. Se numerosi segni di scompenso sono presenti e tra questi un impulso apicale lateralizzato, edema con fovea, pressione venosa aumentata e terzo tono chiaramente udibile, in presenza di sintomi tipici, una diagnosi clinica di scompenso può essere formulata con attendibilità. Benchè una diagnosi clinica così ottenuta sia specifica, è probabilmente poco sensibile e inadeguata ad identificare molti pazienti che possono giovarsi di una terapia. La componente soggettiva dell’esame clinico e l’impossibilità di registrare adeguatamente informazioni atte a convincere altri (che non abbiano visto il paziente) della esistenza di uno scompenso costituiscono il punto di maggior debolezza di una diagnosi basata sui soli criteri clinici. In conclusione i sintomi e i segni fisici sono importanti per suggerire all’osservatore la possibile esistenza di uno scompenso; il sospetto clinico deve essere suffragato da dati più obbiettivi. In presenza dei sintomi e dei segni sopramenzionati e’, comunque, necessario escludere l’esistenza di patologie differenti da quella cardiaca, che siano in grado di simulare lo scompenso, o aggravarne la severità o di accelerarne il decorso. In presenza di sintomi respiratori e’ necessario valutare l’eventuale esistenza di una patologia polmonare (figura 1A). In presenza di edemi declivi e’ necessario valutare l’esistenza di una disprotidemia 178 179 e/o di una patologia renale oppure di una causa iatrogena (per esempio terapia con diidropiridine). In presenza di turgore giugulare e/o di ingrandimento dell’aia cardiaca può essere necessario valutare l’esistenza di una compressione cardiaca da patologia pericardica. In presenza di astenia con tachiaritmie e in assenza di segni obiettivi di cardiopatia può essere opportuno valutare l’esistenza di un ipertiroidismo. Al contrario l’astenia accompagnata da bradicardia e ad ingrandimento dell’aia cardiaca può essere espressione di ipotiroidismo. Sono di notevole aiuto, nell’orientare le suddette ipotesi diagnostiche differenziali, alcuni semplici esami di laboratorio, ematologici ed urinari (Tab. IC). Tabella IC. Esami di laboratorio da eseguire nei pazienti con sintomi o segni di scompenso cardiaco (SC). SINTOMI E SEVERITÀ DELLO SCOMPENSO CARDIACO Una volta che sia stata fatta diagnosi di scompenso cardiaco i sintomi possono essere usati per stabilire la severità della sindrome e per monitorare gli effetti della terapia. La classificazione della New York Heart Association (NYHA) è largamente utilizzata (Tab. II). Si raccomanda di utilizzare come riferimento la distanza percorsa camminando o i gradini saliti. Il valore diagnostico del questionario sulla qualità di vita deve essere ancora stabilito34, 35. La severità dei sintomi è altamente dipendente dall’efficacia della terapia, dalle aspettative del paziente e dalla interpretazione del medico. La sintomatologia è scarsamente correlata con la severità della disfunzione cardiaca e la prognosi. INDAGINI NON INVASIVE NELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO ECG Un ECG normale è di raro riscontro in un paziente con scompenso cardiaco e, nel Esame Risultato Diagnosi sospetta Emocromo Anemia SC simulato o aggravato da ridotta capacità di trasporto di 02 Esame urine a. Proteinuria a. Sindrome nefrosica b. Globuli rossi b. Glomerulonefrite o cellule epiteliali Creatininemia Aumentata Sovraccarico di volume da insufficienza renale Albumina serica Ridotta Ipoalbuminemia con aumento volume extravascolare T4-TSH Abnormi SC simulato o aggravato da ipo o ipertiroidismo 180 Tabella II. Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA). caso in cui dovesse essere presente un ECG normale, è opportuno rivedere con attenzione la diagnosi stessa di scompenso cardiaco. L’ECG è di importanza fondamentale per valutare il ritmo cardiaco. Anomalie dell’ECG nei pazienti con scompenso cardiaco spesso non sono indicative di una particolare causa sottostante. La presenza di onde Q fa pensare ad un pregresso infarto miocardico, ma in mancanza di un’anamnesi appropriata questo deve essere confermato da altre metodiche come l’ecocardiografia. Radiografia del Torace La correlazione tra dimensioni del cuore alla radiografia del torace e funzione del ventricolo sinistro è scarsa38-41. La cardiomegalia è spesso assente nello scompenso acuto, ma un cuore di dimensioni normali in presenza di un quadro clinico suggestivo per scompenso cardiaco richiede una revisione accurata della diagnosi. La cardiomegalia è di supporto alla diagnosi di scompenso cardiaco, specialmente se associata alla congestione venosa dei lobi superiori, quantunque quest’ultimo sia un debole indice della pressione capillare polmonare41-44. L’osservazione dei campi polmonari può rilevare anche la presenza di edema interstiziale o alveolare o di versamento pleurico. L’interpretazione della congestione polmonare alla radiografia del torace non è univoca, infatti la radiografia del torace considerata isolatamente non permette di distinguere tra congestione di origine cardiaca o renale46. La relazione tra la congestione polmonare rilevata dalla radiografia del torace e la situazione emodinamica può dipendere dalla durata così come dalla severità delle alterazioni emodinamiche47. Il profilo cardiaco può suggerire una specifica diagnosi come le calcificazioni valvolari, miocardiche e pericardiche. Per distinguere tra la dilatazione delle camere Classe I Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, ne’ palpitazioni. Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina. Classe III Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi. Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività. NB: I pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere nell’anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso secondo la definizione riportata nella tabella I. 181 cardiache, l’ipertrofia o il versamento pericardico si rende necessaria l’ecocardiografia38, 39. Nei pazienti infartuati la stima della frazione di eiezione del ventricolo sinistro ottenuta utilizzando i dati clinici e le informazioni fornite dall’ECG e dalla radiografia del torace si è dimostrata, fino ad ora, inaccurata24, 28. La radiografia del torace è utile per escludere una patologia polmonare come causa dei sintomi. Dati ematologici ed ematochimici L’anemia può esacerbare uno scompenso cardiaco preesistente. Un ematocrito alto suggerisce che la dispnea può essere dovuta ad una patologia polmonare, ad una cardiopatia congenita di tipo cianotico o ad una malformazione artero-venosa polmonare. Il controllo dell’azotemia e della creatininemia è essenziale per la diagnosi differenziale con l’insufficienza renale che può indurre tutti i segni di scompenso cardiaco da sovraccarico di volume e per il conseguente trattamento con scompenso cardiaco. Lo scompenso cardiaco non trattato è di rado associato ad alterazioni elettrolitiche importanti che sono più comuni nei pazienti in terapia diuretica. L’iposodiemia e la disfunzione renale nell’ambito dello scompenso cardiaco sono indicative di prognosi peggiore. Gli enzimi epatici possono essere elevati in relazione alla congestione epatica. L’esame delle urine è utile per ricercare un’eventuale proteinuria e glicosuria che devono far pensare alla possibile presenza di problemi renali sottostanti o diabete mellito, condizioni che possono contribuire a complicare lo scompenso. Lo scompenso cardiaco dovuto a tireotossicosi è frequentemente associato a fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare e può essere la presentazione caratteristica della tireotossicosi nell’anziano. Nello scompenso cardiaco può essere presente anche l’ipotiroidismo. Funzione polmonare Le prove di funzionalità respiratoria sono utili per escludere cause respiratorie della dispnea, sebbene la presenza di una patologia polmonare non possa escludere la presenza di uno scompenso cardiaco. Studi epidemiologici suggeriscono che esiste una stretta relazione tra la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la cardiopatia ischemica, una delle principali cause di scompenso cardiaco49. Il picco di flusso espiratorio (PEFR) e il volume espiratorio massimo al primo secondo (FEV1) sono ridotti nello scompenso cardiaco sebbene in misura minore che nella BPCO. Nei pazienti con dispnea severa una PEFR <200 l/min suggerisce una diagnosi di asma piuttosto che di edema polmonare acuto50. Ecocardiografia L’ecocardiografia dovrebbe essere utilizzata di routine per una diagnosi ottimale di scompenso cardiaco36. La metodica è di facile accesso, semplice e sicura. Permette di valutare l’integrità funzionale dell’apparato valvolare, le dimensioni delle camere cardiache, l’ipertrofia ventricolare e la funzione ventricolare sistolica e diastolica. È inoltre possibile valutare dimensioni, funzione sistolica e anomalie della cinetica 182 regionale. La tecnica ecocardioDoppler permette di dare una valutazione quantitativa dei gradienti valvolari e della pressione sistolica del ventricolo destro e di stimare la presenza di ipertensione polmonare, cosa fattibile in presenza di insufficienza tricuspidale, reperto peraltro comune nello scompenso cardiaco51. L’uso dell’ecocolor- Doppler costituisce un importante mezzo per la valutazione semiquantitativa e qualitativa dei rigurgiti valvolari 52, 53. L’ecocardiogramma trans-esofageo permette di valutare morfologia e funzionalità miocardica nei pazienti con inadeguata finestra per l’ecocardiogramma transtoracico o in presenza di protesi meccanica mitralica e può essere usato per la valutazione più dettagliata di atri, vene polmonari, valvola mitrale e di eventuali trombi endocavitari. La riproducibilità della frazione di eiezione è scarsa dal momento che viene ricavata da due misurazioni imprecise di volume e quindi suscettibili di errore. Questo è sempre meno vero con lo sviluppo della tecnologia ecocardiografica e particolarmente nella cardiomiopatia dilatativa, quando i problemi legati alla cinetica regionale sono meno rilevanti. L’interpretazione ecocardiografica della funzione diastolica ventricolare è complessa. Non sono ancora disponibili delle linee guida per la diagnosi di scompenso cardiaco diastolico mediante ecocardiografia Doppler54 o mediante ecocardiografia computerizzata 55. Tuttavia esistono studi sperimentali e clinici che confermano come una accurata valutazione ecoDoppler della modalità di riempimento ventricolare sinistro permetta di identificare distinti patterns di velocità di flusso transmitralico che si associano a diversi gradi di malattia 56, 57. In particolare il riscontro di un pattern tipo restrittivo identifica pazienti con maggiore compromissione clinica 58, funzionale 59, e a peggiore prognosi 60. La presenza di fibrillazione atriale riduce l’attendibilità della metodica. Cardiologia nucleare L’angiografia nucleare fornisce una semplice valutazione della funzione ventricolare globale sistolica destra e sinistra25 e della perfusione miocardica. Si può valutare la fase di riempimento rapido del ventricolo sinistro, ma è difficile ottenere ulteriori informazioni sulla disfunzione diastolica del ventricolo sinistro. Questa metodica permette di studiare pazienti non valutabili con l’ecocardiografia. È possibile valutare la presenza o l’assenza di ischemia a riposo, durante e dopo esercizio. Con l’angiografia nucleare non si possono valutare la funzionalità valvolare e l’ipertrofia ventricolare. È senz’altro una metodica meno diffusa rispetto all’ecocardiografia. L’angiografia nucleare è inoltre relativamente costosa, permette una moderata riproducibilità dei volumi ventricolari ed espone i pazienti a radiazioni, cosa che ne limita la frequenza di impiego. Test da sforzo Il gruppo di lavoro sulla fisiologia, fisiopatologia ed elettrocardiografia da sforzo, ha recentemente pubblicato le linee guida sul test da sforzo61. La riduzione della durata dell’esercizio dovuta a dispnea o fatica è caratteristica ma non specifica dello scompenso cardiaco. Nella pratica clinica, quindi, il test da sforzo ha un valore 183 limitato per la diagnosi di scompenso cardiaco. Un test da sforzo normale in un paziente non in trattamento per scompenso cardiaco, esclude la diagnosi di scompenso cardiaco. Il trattamento farmacologico e l’allenamento fisico possono migliorare il risultato del test da sforzo, ma raramente la capacità lavorativa torna ai valori normali nei pazienti con diagnosi certa di scompenso cardiaco. Il test da sforzo permette di valutare la severità dello scompenso cardiaco e di monitorarne la progressione. La stima accurata della capacità funzionale richiede che il paziente abbia confidenza con la metodica e che l’operatore sia esperto. Una severa riduzione della saturazione d’ossigeno durante esercizio suggerisce la presenza di una malattia polmonare62, sebbene in alcuni laboratori sia stata riscontrata una lieve riduzione della saturazione arteriosa d’ossigeno in pazienti con scompenso cardiaco senza evidenza di malattie polmonari63, 64. La misurazione del consumo d’ossigeno durante sforzo è utile per valutare la prognosi e la necessità di trapianto cardiaco. Clinicamente, il massimo consumo d’ossigeno può aiutare a determinare se l’esercizio sia limitato da fattori cardiorespiratori o da altri fattori. INDAGINI INVASIVE NELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO Le indagini invasive in genere non sono richieste per stabilire la presenza di scompenso cardiaco cronico ma possono essere importanti per far luce sulle sue cause. Lo scompenso può sussistere anche in presenza di normale gittata cardiaca e normali pressioni di riempimento a riposo, perlomeno in pazienti in trattamento25, 26. Al contrario, la portata cardiaca a riposo può essere diminuita e le pressioni di riempimento aumentate in pazienti con disfunzione cardiaca che non hanno sintomi di scompenso cardiaco. Valori ridotti di portata cardiaca ed elevate pressioni polmonari capillari durante esercizio possono essere causate da ischemia miocardica e non sono specifici per scompenso cardiaco, ma una normale risposta emodinamica al massimo dello sforzo esclude lo scompenso cardiaco come causa dei sintomi. L’esclusione della disfunzione diastolica attraverso metodi non invasivi può essere difficoltosa e in alcuni pazienti il quesito può essere risolto solo ricorrendo alla misurazione diretta delle pressioni e dei volumi cardiaci65, 66. La misura invasiva della gittata cardiaca e delle pressioni di riempimento può anche essere d’aiuto per supportare o escludere la diagnosi di scompenso cardiaco in presenza di malattie polmonari o epatiche. Quando venga presa in considerazione una diagnosi di cardiomiopatia dilatativa deve essere richiesta la coronarografia per escludere malattie coronariche. In pazienti con scompenso cardiaco ed evidenza di coronarosclerosi va presa in considerazione la rivascolarizzazione come trattamento ottimale. La biopsia endomiocardica ha un’utilità clinica limitata67, 68, potrebbe essere presa in considerazione per quei pazienti con disfunzione miocardica inspiegabile per escludere malattie infiltrative o infiammatorie. 184 RECENTI SVILUPPI Le metodiche di seguito illustrate possono diventare preziose per la diagnosi di scompenso cardiaco in futuro. Valutazione neuro-endocrina Sebbene non ci siano dubbi sull’importanza dei meccanismi neuro-endocrini nella patogenesi dello scompenso cardiaco, il ruolo dei fattori neuro-endocrini nella diagnosi è poco chiaro. In gruppi numerosi di pazienti, c’è una buona evidenza che la noradrenalina, la renina, l’angiotensina II e l’aldosterone sono correlati con la severità e la prognosi dello scompenso cardiaco69 ma nel singolo paziente questi fattori predittivi risultano inaccurati e di difficile interpretazione. I diuretici, i vasodilatatori e gli Ace inibitori alterano la concentrazione plasmatica delle sostanze neuro-endocrine in modo tale da renderne complicato l’uso diagnostico. La concentrazione plasmatica di noradrenalina aumenta con l’età e soggetti sani con più di 75 anni possono avere valori simili a quelli riscontrabili in pazienti con scompenso cardiaco70. Il migliore indice per la diagnosi di scompenso cardiaco nel singolo paziente è il peptide natriuretico atriale (ANP). Le concentrazioni di ANP e del peptide natriuretico cerebrale (BNP) aumentano precocemente in corso di disfunzione cardiaca, prima del manifestarsi dei sintomi. L’N-terminal ANP è un derivato inattivo del pro-ormone e può riflettere la presenza e la severità della disfunzione ventricolare più accuratamente dell’ANP71, 72. Sono disponibili pochi dati in merito all’utilizzo del BNP e del beta-ANP per la diagnosi di scompenso cardiaco73. Un’elevata concentrazione plasmatica di ANP, associata ad appropriati sintomi, ed in assenza di insufficienza renale è altamente suggestiva per scompenso cardiaco. Una normale concentrazione plasmatica di ANP in pazienti trattati può non escludere la diagnosi di scompenso cardiaco dal momento che la presenza di livelli normali può essere dovuta all’effetto della terapia74. La concentrazione plasmatica di ANP aumenta in modo modesto con l’età72. Diagnostica per immagini dopo stress La diagnostica per immagini mediante stress, ottenuta con l’ecocardiografia, la scintigrafia miocardica con tallio o la tomografia ad emissione di positroni, può risultare utile per rivelare un’ischemia reversibile come causa di dispnea e per stimare la vitalità del miocardio ibernato75, 78. Stress di tipo fisiologico possono essere applicati sotto forma di esercizi isometrici o dinamici o mediante stress di tipo farmacologico mediante agenti inotropi (dobutamina), vasocostrittori (angiotensina II o agenti adrenergici) o vasodilatatori (dipiridamolo o adenosina). ECG dinamico La variabilità della frequenza cardiaca è un marker dell’equilibrio autonomico ed 185 è ridotta nello scompenso cardiaco. L’utilità diagnostica e prognostica di questa osservazione è stata recentemente indagata79-82. Solitamente l’interpretazione della registrazione ecografica secondo Holter non è di gran valore per stabilire la presenza di scompenso cardiaco, sebbene frequenti tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari ed anche bradiaritmie siano di comune riscontro nei pazienti con scompenso cardiaco. Il monitoraggio dell’ECG permette di identificare aritmie parossistiche che causano o esacerbano i sintomi dello scompenso cardiaco. Altre metodiche di immagine Le metodiche di immagine mediante risonanza magnetica (RM) e tomografia assiale computerizzata (TAC) non sono di facile approccio e sono richieste raramente, solo se non è possibile ottenere un ecocardiogramma soddisfacente. La risonanza magnetica (RM) può essere utile per identificare un inspessimento pericardico e per definire l’estensione di tumori cardiaci. La RM e la TAC sono probabilmente le metodiche più accurate per la misurazione dei volumi cardiaci ed hanno un ruolo importante nel campo della ricerca. Altre metodiche per la valutazione emodinamica La pletismografia e le tecniche Doppler possono essere utilizzate per la valutazione non invasiva del flusso periferico ma sono utili solo per studi di tipo fisiologico. Le tecniche di bioimpedenza si sono invece dimostrate insoddisfacenti per la valutazione della funzione cardiaca nello scompenso cardiaco. REQUISITI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO NELLA PRATICA CLINICA Per poter fare diagnosi di scompenso cardiaco devono essere presenti sintomi ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (Tab. I). La valutazione della funzione cardiaca mediante i soli criteri clinici non è però sufficiente. La disfunzione cardiaca deve essere valutata obiettivamente. L’ecocardiogramma è l’unico strumento efficace di largo uso clinico. La diagnosi di scompenso cardiaco richiede anche la presenza di sintomi e/o segni suggestivi di scompenso cardiaco e non può essere fatta sulla base di un singolo test di laboratorio. Altre condizioni possono mimare o esacerbare i sintomi e i segni di scompenso cardiaco e devono essere escluse (Tab. III). I test sono stati raggruppati in tre categorie. Le valutazioni della categoria 1 (figura 2) devono essere eseguite di routine nei pazienti con scompenso cardiaco per stabilirne la diagnosi. I test della categoria 2 (figura 3) devono essere effettuati o rivalutati nei casi in cui persista un dubbio diagnostico o il quadro clinico suggerisca una causa reversibile di scompenso cardiaco. La coronaropatia 186 Tabella III. Patologie che possono mascherare o esarcerbare lo scompenso cardiaco. Esami suggeriti. Fig. 2 Accertamenti da eseguire di routine per stabilire la presenza di scompenso cardiaco e ricercarne la causa. 1. Malattie polmonari: - Radiografia del torace - Test di funzionalità respiratoria - Esame emocromocitometrico (per policitemia secondaria) 2. Anemia - Esame emocromocitometrico 3. Malattie renali o epatiche: - Esami ematochimici - Analisi delle urine 4. Ischemia miorcardica reversibile: - Stress imaging 187 Fig. 3 Esami da prendere in considerazione quando persiste un dubbio diagnostico o si sospetta una causa reversibile di scompenso cardiaco. è una causa comune di scompenso cardiaco e probabilmente sottostimata. Se c’è ragione di credere che il paziente trarrà beneficio da una rivascolarizzazione, allora dovrebbe essere eseguita una coronarografia. L’esecuzione e l’interpretazione dei test della categoria 3 (figura 4) deve essere ancora standardizzata, e non è ancora stato stabilito con certezza il loro ruolo nella definizione della diagnosi e delle cause di scompenso cardiaco. La figura 5 rappresenta un piano semplificato per la valutazione dei pazienti che presentino sintomi suggestivi di scompenso cardiaco. CONCLUSIONI Fare diagnosi di scompenso cardiaco resta il primo e più importante gradino nel trattamento di tale patologia. La causa dello scompenso cardiaco viene spesso definita mediante le indagini condotte per definirne la presenza. Una diagnosi adeguata deve non solo stabilirne 188 Fig. 4 Esami potenzialmente utili o in corso di valutazione per la diagnosi di scompenso cardiaco. Fig. 5 Schema semplificato per la diagnosi di scompenso cardiaco. * La potenzialità diagnostica di questo test è ancora in corso di valutazione, può essere normalizzato dalla terapia ed è aumentato nella vecchiaia e nelle patologie renali. l’esistenza e la principale causa ma deve anche individuare patologie concomitanti che possano esacerbare la condizione o complicare il suo trattamento. Una diagnosi inadeguata espone il paziente ad un trattamento inappropriato che può comprometterne la soppravvivenza; una diagnosi accurata è solitamente non costosa. Il trattamento ottimale dello scompenso cardiaco è riportato nella tabella IV. 189 Tabella IV. Schema decisionale. APPENDICE I membri della commissione sono: Cleland J.G.F., Erdmann E, Ferrari R, Hess O.M., Poole-Wilson P.A., Remme WJ., Riegger G., Soler-Soler J, Swedberg K.B., Tavazzi L., Waagstein F. Gli attuali membri del nucleo di lavoro del Gruppo sull’IC sono: Remme W.J., il presidente e Cleland J.G.F., il vicepresidente; Dargie HJ., Erdmann E., Ferrari R., Hess O.M., Kjekshus J., Poole-Wilson P.A., Pouleur H., Riegger G., Soler-Soler J., Swedberg K. B., Tavazzi L., Waagstein F. Sono stati invitati ad esprimere il proprio giudizio i presidenti dei seguenti gruppi di lavoro (N.B. vengono indicati i presidenti in carica al momento della consultazione): Prof. H.J. Dargie del gruppo di Fisiologia dell’Esercizio, Fisiopatologia ed Elettrocardiografia; Prof. J.Gy Papp, Terapia Farmacologica in Cardiologia; Dr O. M. Hess, Funzione Miocardica; Prof A.J: Camm, Aritmie; Dr S.Sans, Epidemiologia e Prevenzione; Dr. D. Duprez, Circolazione Periferica; Prof M. Brochier, Riabilitazione Cardiaca; Dr H.P. Schultheiss, Patologie Miocardiche e Pericardiche. BIBLIOGRAFIA 1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. 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Identificare malattie concomitanti rilevanti per lo scompenso ed il suo trattamento 5. Stabilire la gravità dei sintomi 6. Predire la prognosi 7. Anticipare le complicanze 8. Dare consigli al paziente e ai parenti 9. Scegliere il trattamento appropriato 10. Monitorare l’evoluzione e comportasi di conseguenza 190 7. Grag R, Jusuf S. Epidemiology of congestive heart failure. In: Barnett DB; Pouler H; Francis GS; eds. Congestive cardiac failure - pathophysiology and treatment. NewYork: Marcel Dekker, 1993: 9-25. 8. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of cardiac diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991; 12: 315-21. 9. Wodd P. Heart Failure. In: Wood P. ed. Diseases of the heart and circulation. London: Eyre and Spottiswoode, 1950. 10. Braunwald E. Heart failure: an overview. In: Fishma Ap, ed. Heart failure. New York: McGrow- Hill, 1977. 11. Denolin H, Khun H, Krayenbuehl HP, Loogen F, Reale A. The definition of heart failure. 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TIPI DI TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DA DISFUNZIONE SISTOLICA I Educazione sanitaria II Terapia farmacologica III Device e chirurgia 5. STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DA DISFUNZIONE SISTOLICA I Prevenzione dello scompenso cardiaco II Trattamento dello scompenso cardiaco III Scompenso cardiaco severo IV Scompenso cardiaco in aggravamento V Scompenso cardiaco terminale 6. ARGOMENTI SPECIFICI I Trattamento dello scompenso cardiaco nell’anziano II Scompenso cardiaco con disfunzione diastolica prevalente III Gestione e follow up del paziente con scompenso cardiaco IV Stratificazione prognostica 7. ASPETTI SPERIMENTALI E SVILUPPI FUTURI 8. BIBLIOGRAFIA PARTE II 195 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO INTRODUZIONE Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico allo scompenso cardiaco ha subito delle considerevoli variazioni. L’approccio attuale è diretto non soltanto a correggere i sintomi ma anche a ritardare la progressione dello scompenso cardiaco, e a modulare la progressione della disfunzione ventricolare sinistra asintomatica verso lo scompenso cardiaco sintomatico. C’e’ stata una considerevole attenzione sulle misure per prevenire o ritardare l’insorgenza dello scompenso cardiaco. Lo scompenso cardiaco è un processo fisiopatologico che riguarda non soltanto il cuore ma anche la circolazione periferica e l’attivazione neuroendocrina. In particolare, è stato riconosciuto un importante ruolo all’attivazione neuroendocrina in relazione all’insorgenza, all’espressione clinica e alla prognosi dello scompenso cardiaco. Di conseguenza, sono cambiati i punti cardine del trattamento. L’attenzione non è solo focalizzata sulla funzione cardiaca, ma sono divenuti obiettivi addizionali la modulazione dell’attivazione neuroendocrina e il controllo di altre anomalie fisiopatologiche extracardiache. La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità, si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità. L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto cardiaco costituisce un’alternativa per una ristretta minoranza di pazienti. Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multipli e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici. Questi approcci non sono uniformemente applicabili in ogni paziente. Effetti collaterali e interazioni tra differenti forme di trattamento possono precluderne talora l’impiego. Un rapido deterioramento delle condizioni cliniche del paziente può richiedere differenti approcci terapeutici unitamente a controlli frequenti ed approfonditi; questo non è sempre effettuabile in tutti i pazienti. Nuove acquisizioni produrranno molto probabilmente continue modificazioni nel trattamento dello scompenso cardiaco, e quindi è estremamente difficile offrire un approccio completo ed uniforme al trattamento di questa sindrome. Il testo fa un regolare riferimento a “trattamento medico specialistico”; questo indica che gli autori delle Linee Guida considerano che i trattamenti e le procedure descritte richiedano una supervisione medica in ambiente ospedaliero UNA CORRETTA DIAGNOSI - IL PRIMO PASSO Prerequisiti fondamentali per un appropriato trattamento sono una PARTE II 196 corretta diagnosi della presenza di scompenso cardiaco e della eziologia della cardiopatia di base, il riconoscimento di malattie concomitanti che possano interferire negativamente, e una accurata determinazione del tipo e della severità dello scompenso cardiaco. Per quanto attiene a questi aspetti si rimanda alla parte delle Linee Guida riguardante la diagnosi e la valutazione dello Scompenso Cardiaco. SCOPI DEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO Gli scopi del trattamento dello scompenso cardiaco sono quelli del trattamento di ogni malattia in generale e si basano su quattro punti: la prevenzione, la cura, il miglioramento dello stato di benessere e il prolungamento della vita. Per quanto riguarda specificatamente lo scompenso cardiaco il trattamento deve proporsi i seguenti obiettivi in: 1) prevenire l’insorgenza dello scompenso cardiaco e la sua progressione, 2) eliminare la causa dello scompenso cardiaco, 3) alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita, 4) aumentare la sopravvivenza. TIPI DI TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DA DISFUNZIONE SISTOLICA I tipi di trattamento nel paziente con scompenso cardiaco cronico da disfunzione sistolica consistono nella educazione sanitaria, nella terapia farmacologica e non farmacologica, e nella terapia chirurgica (vedi Tab. I). La scelta dell’approccio terapeutico di alcune specifiche problematiche, come il trattamento dello scompenso cardiaco nell’anziano e dello scompenso da prevalente disfunzione diastolica, è trattata in specifiche sezioni (6.I e 6.II). Il trattamento dell’edema polmonare acuto e/o dello shock cardiogeno costituiscono un argomento così vasto da superare le finalità di queste linee guida e pertanto non sono oggetto di trattazione in questo documento. Gli aspetti sperimentali e gli sviluppi futuri, schematizzati nella tabella II, sono trattati nella sezione 7. EDUCAZIONE SANITARIA a. Consigli generali I pazienti con scompenso cardiaco cronico e i loro stretti famigliari dovrebbero essere informati riguardo alla natura della malattia, al riconoscimento dei sintomi di instabilizzazione e al cosa fare in caso di sintomi, alla terapia in generale e all’utilizzo dei farmaci in 197 Tabella I. Strategie terapeutiche attualmente percorribili. Tabella II. Aspetti sperimentali e sviluppi futuri. particolare, alla attività fisica quotidiana, alle restrizioni dietetiche. È molto importante che i pazienti capiscano la loro malattia e siano coinvolti nella cura; inoltre, la conoscenza relativa al significato di ogni preciso intervento aiuta il paziente e la famiglia ad avere aspettative realistiche. La tabella III riporta una lista degli argomenti che si suggerisce di discutere. Poichè il numero degli argomenti è elevato e il paziente deve assimilare l’informa- I. Terapia neuro-ormonale (antagonisti dei recettori di angiotensina II, arginina, vasopressina, inibitori delle peptidasi di degradazione dell’ormone natriuretico atriale) II. Terapia inotropa positiva III. Terapia metabolica IV. Cardiomioplastica V. Assistenza meccanica I. Educazione sanitaria a. Consigli generali b. Consigli dietologici e abitudini sociali c. Riposo ed esercizio II. Terapia farmacologica a. Diuretici b. ACE inibitori c. Glicosidi cardiaci d. Vasodilatatori e. Betabloccanti f. Agenti dopaminergici g. Agenti beta-agonisti h. Inibitori della fosfodiesterasi i. Antiaritmici l. Anticoagulanti e antiaggreganti m. Ossigeno n. Farmaci da evitare o usare con cautela III. Device e chirurgia a. Ultrafiltrazione b. Pacemaker c. Cardiovertitore/defibrillatore impiantabile e procedure antiaritmiche di ablazione elettrica d. Rivascolarizzazione miocardica e. Trapianto cardiaco 198 zione e discuterla, questo aspetto del trattamento del paziente con scompenso cardiaco cronico deve essere gestito in stretta collaborazione tra il medico intra- e extra-ospedaliero, in continuità assistenziale. Particolare enfasi dovrebbe essere posta al problema del peso corporeo. È essenziale raccomandare che il controllo del peso corporeo venga effettuato sempre nelle medesime condizioni e con la stessa bilancia. Improvvisi aumenti di peso (es. > 2 kg in 1-3 gg) dovrebbero indurre a potenziare la terapia diuretica in maniera autogestita (se fattibile), o allertare il paziente a chiedere consiglio medico. Gravidanza/Contraccezione In pazienti con scompenso avanzato, in classe NYHA III-IV, il rischio di mortalità e morbilità materna è alto. In queste pazienti la gravidanza dovrebbe essere evitata. In caso di scompenso lieve-moderato, dovrebbero essere spiegati alla paziente i potenziali effetti negativi della gravidanza sulla evoluzione clinica e sulla prognosi. Le attuali procedure di contraccezione ormonale sono considerate più sicure che in passato e potrebbero essere consigliate. Estrogeni a bassa dose e progesteronici di terza generazione sono associati con basso rischio di trombogenesi e ipertensione arteriosa. I dispositivi intrauterini rimangono un appropriato mezzo anticoncezionale. Viaggi Vanno discussi individualmente i viaggi aerei, le grandi altitudini e le alte temperature ed umidità. Generalmente brevi spostamenti in aereo sono da preferire a più lunghi spostamenti con altri mezzi. In caso di scompenso severo, classe NYHA III e IV, lunghi viaggi in aereo possono causare problemi (ad es. disidratazione7 edema eccessivo agli arti) e dovrebbero essere scoraggiati. Andrebbero anche discussi i potenziali effetti sull’equilibrio gastrointestinale del cambiamento di dieta durante i viaggi. b. Consigli dietologici e abitudini sociali Il controllo della quantità di sale nella dieta è un problema rilevante più nello scompenso avanzato che in quello lieve. Non esistono evidenze documentate per queste misure terapeutiche tradizionali. L’apporto idrico dovrebbe essere ridotto a 1- 1.5 l/ die in pazienti con scompenso avanzato, con e senza iponatremia. In caso di obesità dovrebbe essere fatto ogni tentativo di ridurne il grado. L’apporto di moderate quantità di alcool è concesso, eccetto che quando si sospetti un’eziologia alcoolica della cardiomiopatia, nel qual caso il consumo di alcool va proibito. Sebbene manchino evidenze di supporto, viene suggerita una restrizione del consumo alcoolico a 20-30 g/die. Il fumo dovrebbe essere sempre scoraggiato e certamente anche nei pazienti con scompenso. c. Riposo ed esercizio Il decondizionamento muscolare costituisce una possibile causa di alterazioni muscolari metaboliche e di sintomi (fatica) e dovrebbe essere evitato. Un’attività muscolare di basso livello dovrebbe essere incoraggiata, 199 Tabella III. Lista di argomenti da discutere con il paziente affetto da scompenso cardiaco e con i famigliari. 200 mentre esercizi strenui o isometrici dovrebbero essere evitati. Un programma specifico di training fisico deve essere attentamente individualizzato ed eseguito sotto controllo medico. In caso di scompenso acuto o di instabilizzazione di scompenso cronico, il riposo costituisce un punto chiave dell’approccio terapeutico. Una volta che il paziente sia in classe NYHA II e III stabile, l’esercizio fisico appropriato e il programma di training fisico possono portare al miglioramento della tolleranza allo sforzo e della qualità di vita; di questo vi sono evidenze documentate1, 2, mentre incerto rimane l’effetto del training fisico sulla prognosi. Le raccomandazioni oggi possibili riguardanti l’esercizio fisico sono raccolte nella tabella IV. Tabella IV. Esercizio fisico: attuali raccomandazioni. 1 Esercizio aerobico dinamico (cammino) 2 3-5 volte/settimana per 20-30 minuti 3 Evitare di incoraggiare il riposo (eccetto che in pazienti con scompenso acuto o instabilizzazione di scompenso cronico) GRAVIDANZA rischio materno rischio fetale rischio di trasmissione della malattia contraccezione VIAGGI cambiamenti di dieta e clima viaggi in aereo luoghi per vacanze FARMACI effetti dose e orario di somministrazione effetti collaterali IMPORTANZA effetti collaterali, DELL’ADERENZA complessità del trattamento, ALLE PRESCRIZIONI rilevanza ai fini dell’efficacia del FARMACOLOGICHE E NON trattamento 201 TERAPIA FARMACOLOGICA La scelta del trattamento iniziale si basa sulla valutazione della presenza di congestione polmonare e periferica, sull’eziologia e sulla valutazione della disfunzione ventricolare sinistra. a. Diuretici Diuretici dell’ansa, tiazidici e metolazone I diuretici sono essenziali nel trattamento dei sintomi quando è presente un sovraccarico di volume3. Dovrebbero essere somministrati, se possibile, in associazione con terapia ACE inibitrice. Diuretici dell’ansa, tiazidici e metolazone possono essere utilizzati nei diversi stadi della malattia. Alcuni diuretici dell’ansa sono più efficaci dei tiazidici in termini di diuresi. I tiazidici sono meno efficaci quando la filtrazione glomerulare è inferiore a 30 ml/min, situazione frequente nel paziente con scompenso di grado moderatosevero o anziano. Nello scompenso severo tuttavia, i tiazidici hanno azione sinergica con i diuretici dell’ansa e quindi possono essere utilizzati in associazione4. Non è chiaro se questa associazione sia superiore, in termini di efficacia e di incidenza di effetti collaterali, rispetto al solo incremento delle dosi di diuretico dell’ansa. Diuretici risparmiatori di potassio Esiste una sicura evidenza che l’iperaldosteronismo secondario nello scompenso cardiaco esercita effetti deleteri e nel CONSENSUS elevati livelli plasmatici di aldosterone correlano con una maggiore mortalità5. La reale utilità della somministrazione di antialdosteronici (spironolattone, canrenone e canrenoato di potassio) non è ancora definita e bisogna attendere i risultati di uno studio di mortalità in corso (RALES) condotto in pazienti con scompenso cardiaco avanzato già in trattamento convenzionale comprendente ACE inibitori6. L’addizionale effetto diuretico degli antialdosteronici può essere utile in pazienti refrattari o che hanno sviluppato resistenza alla terapia diuretica. L’effetto di risparmio sul potassio non è generalmente necessario durante concomitante trattamento con ACE inibitore. Spironolattone, triamterene, amiloride e canrenoato di K vengono utilizzati per prevenire o trattare un’ipokaliemia indotta dal diuretico. Consigli e precauzioni Nella tabella V sono riportate le dosi iniziali e le dosi massime comunemente utilizzate nell’impiego clinico dei diuretici. Nei pazienti anziani è consigliabile iniziare il diuretico con il dosaggio minimo. Il diuretico è più efficace se dopo la somministrazione il paziente rimane in clinostatismo ancora per un’ora; di questo, ma anche delle attività quotidiane del paziente e del rischio che, per non provare disagio, il paziente salti la somministrazione prescritta, occorre tenere conto quando si consiglia l’orario di somministrazione del farmaco. Questo poi può essere prescritto in un’unica o in più somministrazioni. Dovrebbe essere evitata l’assunzione contemporanea di diuretico e ACE inibitore, sopratutto in caso di ipotensione arteriosa. 202 Tabella V. Impiego clinico dei diuretici: dosi iniziali e dosi massime comunemente utilizzate * inizialmente dato come singola dose test ** non in commercio in Italia; se non in associazione 203 È molto importante evitare diuresi eccessive, se si inizia o si sta aumentando il dosaggio dell’ACE inibitore. Un aumento di azotemia, particolarmente se sproporzionato al livello di creatinina, effetto collaterale di una elevata dose di diuretico, è usualmente corretto dalla riduzione della dose del diuretico, e non è necessariamente un’indicazione alla riduzione o sospensione dell’ACE inibitore. L’ipopotassiemia, maggiore effetto collaterale del diuretico non risparmiatore di potassio, può essere ridotta dal contemporaneo uso di ACE inibitore. Un’iperkaliemia può manifestarsi durante trattamento con diuretici risparmiatori di potassio e ACE inibitore. Va ricordato al paziente di controllare frequentemente il dato (ogni 3 gg finchè non si raggiungono i dosaggi stabili di diuretico e di eventuale ACE inibitore) e poi ogni 2-3 mesi. I supplementi orali di potassio non si sono dimostrati efficaci nel prevenire l’ipopotassiemia e sono raramente sufficienti a correggerla. Il livello di potassio serico dovrebbere essere mantenuto tra 4.5 e 5.0 mEq/l. In caso di ipopotassiemia può essere necessario somministrare in infusione potassio cloridrato in dosi da 20 a 60 mEq/die. Se vengono usate alte dosi di diuretico è consigliabile controllare anche il livello serico di Mg e, nel caso di ipomagnesemia (< 1.6 mEq/l), può essere utile un’integrazione con supplemento orale. Una volta ottenuta la correzione della ritenzione idrosalina il dosaggio del diuretico dovrebbe essere ridotto al minimo indispensabile, nell’ambito di una flessibilità posologica in rapporto alle necessità. Dovrebbe essere incoraggiata (quando praticabile) l’autogestione della dose di diuretico da parte del paziente, in base all’andamento della sintomatologia e del bilancio idrico. Quando si sviluppa resistenza al diuretico è consigliabile l’impiego di diuretici che agiscono su differenti segmenti del nefrone (tiazidici o metolazone in associazione a diuretico dell’ansa). L’associazione diuretico dell’ansametolazone può indurre severe deplezioni di volume e di elettroliti ed è quindi consigliabile uno stretto controllo o un ricovero ospedaliero. Il passaggio dalla terapia diuretica orale alla terapia parenterale può in alcuni casi ripristinare una diuresi efficace7. In caso di reale refrattarietà può essere indispensabile ospedalizzare il paziente per trattamento infusivo con dopamina (1-3 gamma/Kg/min), e/o dobutamina (2-5 gamma/Kg/min), e/o furosemide (infusione continua 1-5 mg/ora, infusione a dosi refratte di 125-250 mg). b. Ace inibitori Gli ACE inibitori sono indicati in tutti gli stadi dello scompenso sintomatico dovuto a disfunzione sistolica, indipendentemente dalla presenza o assenza di segni di sovraccarico di volume. I dati della letteratura indicano che l’ACE inibizione può ritardare lo sviluppo di scompenso nei pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra moderata-severa (frazione di eiezione ≤ 40%). Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica I pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra moderata-severa otten- 204 gono benefici effetti da una terapia a lungo termine con ACE inibitore. In differenti studi controllati, SOLVD Prevention, SAVE e TRACE, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra (prevalentemente in cardiopatia ischemica/postinfarto) trattati con ACE inibitore rispetto a quelli trattati con placebo l’evoluzione verso lo scompenso manifesto era significativamente rallentata e, limitatamente al SAVE e al TRACE, la mortalità significativamente ridotta8-10. Questi studi indicano che in pazienti che per qualsiasi eziologia (o post-infarto) hanno una disfunzione ventricolare sinistra sistolica (frazione di eiezione < 40%) e sono asintomatici, la terapia con ACE inibitore offre benefici. Di conseguenza, la funzione ventricolare sinistra dovrebbe essere routinariamente misurata in tutti i pazienti dopo un infarto. Scompenso sintomatico Gli ACE inibitori migliorano significativamente i sintomi nei pazienti con scompenso cardiaco moderato e severo. Inoltre, l’enalapril riduce la mortalità in pazienti con scompenso moderato-severo5, e l’effetto è maggiore che con l’associazione idralazina-nitrato11. Non vi sono dati sul beneficio in termini di sopravvivenza per il captopril. Nello studio controllato AIRE condotto in pazienti con IMA e scompenso in fase acuta, il ramipril riduce la mortalità, indipendentemente dal precedente trattamento impostato12. In aggiunta a questi effetti sulla mortalità, l’ACE inibitore migliora in generale lo stato funzionale del paziente con scompenso nell’80% dei casi. Si osserva un miglioramento della capacità funzionale e una riduzione del numero delle ospedalizzazioni per scompenso o per altre ragioni cardiovascolari5, 11, 13. Un volta iniziato l’ACE inibitore, se ben tollerato, dovrebbe essere prescritto per un periodo di tempo indefinito, probabilmente per tutta la vita. Gli effetti collaterali sono riassunti in Tabella VI. Tabella VI. Effetti collaterali degli ACE inibitori. L’effetto ipotensivo e l’aumento della creatinina serica sono generalmente poco significativi nei pazienti normotesi. Una moderata insufficienza renale e una relati- Ipotensione Aumento della concentrazione di creatinina serica Iperkaliemia Tosse secca Vertigine Angioedema 205 vamente bassa pressione arteriosa non rappresentano controindicazioni al trattamento con ACEinibitore. Il rischio aumenta nei pazienti con scompenso severo, in quelli trattati con diuretico ad alta dose, nei pazienti anziani e in quelli con disfunzione renale. Inoltre, le modificazioni della kaliemia sono usualmente modeste. Una lieve iperkaliemia non costituisce una controindicazione. Peraltro, un valore di kaliemia > 5.5 mmol controindica l’inizio del trattamento. I risparmiatori di potassio dovrebbero essere sospesi quando si inizia terapia con ACE inibitore. Attenzione deve essere posta per escludere la congestione polmonare come causa della tosse, prima di sospendere l’ACE inibitore per questo sintomo. Come condurre la terapia con ACE inibitore Fino a quando ulteriori studi clinici controllati, specificatamente disegnati (es. ATLAS, NETWORK, ACHIEVE) verranno conclusi, deve essere prescritta la massima dose tollerata. Le dosi dimostratesi efficaci nel vari trials e le dosi di mantenimento raccomandate nelle schede tecniche delle industrie farmaceutiche produttrici sono riportate rispettivamente nelle tabelle VII e VIII. Tutti gli ACE inibitori hanno la potenzialità di essere efficaci nel trattamento dello scompenso cardiaco, allo stato attuale nessun particolare ACE inibitore è raccomandabile rispetto agli altri. Solo l’enalapril si è dimostrato efficace nel ridurre la mortalità dello scompenso sintomatico5, mentre numerosi altri ACE inibitori hanno dimostrato l’efficacia nel migliorare la sintomatologia e la tolleranza all’esercizio. Nelle forme avanzate di scompenso, con ipotensione arteriosa e insufficienza renale secondaria, dovrebbe essere preferito l’impiego a dosi refratte di un ACE inibitore a breve emivita, quale il captopril, per la maggiore maneggevolezza e la minore interferenza sui meccanismi regolatori della funzione renale14. Tabella VII. Dosi di ACE inibitore efficaci nei vari trials. 206 Tabella VIII. Dosi di mantenimento raccomandate (scheda tecnica). * unica indicazione sulla scheda tecnica: ipertensione arteriosa. In questo caso è consigliabile iniziare con dosi pari alla metà della dose più bassa raccomandata. Particolare attenzione va posta ai pazienti con ipotensione sistolica. Coloro che hanno una pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg dovrebbero iniziare il trattamento sotto controllo specialistico. Pressioni ≤ 90 mmHg sono accettabili se il paziente è asintomatico. Per evitare l’iperkaliemia, ogni diuretico risparmiatore di potassio dovrebbe essere sospeso prima di iniziare l’ACE inibitore. Il diuretico risparmiatore di potassio può essere ripristinato solo se persiste ipokaliemia nonostante la massima dose tollerata di ACE inibitore e in questo caso la kaliemia andrà strettamente controllata. Nella tabella IX sono raccolti alcuni consigli pratici per l’utilizzo dell’ACE inibitore Tabella IX. Consigli pratici per l’utilizzo dell’ACE inibitore. FARMACO DOSE DI MANTENIMENTO Benazapril * 10 mg/die Captopril 25 mg 2 o 3 volte/die Cilazapril * 2.5-5 mg/die Delapril 15-60 mg/die Enalapril 20 mg/die, 10 mg 2 volte/die Fosinopril * 10-40 mg/die Lisinopril 5-20 mg/die Perindopril * 4-8 mg/die Quinapril 5 o 10 mg 2 volte/die Ramipril 1.25-10 mg/die Trandolapril 2-4 mg/die 207 208 c. Glicosidi cardiaci Digossina, acetildigossina e beta-metildigossina sono i glicosidi cardiaci più frequentemente usati, hanno identici effetti farmacodinamici, ma differenti profili farmacocinetici. L’eliminazione della digossina è renale. La digitossina, meno frequentemente usata, ha la caratteristica di una eliminazione epatica e di una lunga emivita che richiede una specifica esperienza per il suo impiego clinico. Quando le concentrazioni plasmatiche sono nel range di normalità, i segni e sintomi di intossicazione sono estremamente rari. Indicazioni I glicosidi cardiaci sono specificamente indicati per ogni grado di scompenso sintomatico da disfunzione sistolica. Nelle disfunzioni asintomatiche associate a fibrillazione atriale possono essere utilizzati per il controllo della frequenza cardiaca, sebbene non sia chiaro se in queste circostanze siano superiori all’amiodarone, ai betabloccanti, o ad altre opzioni (es. calcioantagonisti come diltiazem o verapamil). I glicosidi digitalici, associati ai diuretici e ACE inibitori, sono utili nei pazienti sintomatici in classe NYHA III o IV, se lo scompenso è dovuto a disfunzione sistolica, anche se in ritmo sinusale. La digossina si è mostrata efficace nel migliorare i sintomi e la capacità funzionale nei pazienti con o senza concomitante terapia ACE inibitrice, particolarmente in quelli più severamente compromessi20, 21. Nel Captopril-Digoxin Multicenter Study i pazienti trattati con digossina dimostravano un significativo incremento della frazione di eiezione ventricolare sinistra e avevano un minor numero di ospedalizzazioni per scompenso rispetto a quelli trattati con placebo15. Il meccanismo d’azione principale potrebbe essere correlato ad una diminuzione dell’attività simpatica22. Non è ancora noto se il beneficio è presente anche per gradi minori di scompenso in ritmo sinusale, o nei pazienti diventati asintomatici con ACE inibitori e diuretici. L’incertezza sull’utilizzo dei glicosidi digitalici deriva sopratutto dalla mancanza di dati sui loro effetti sulla mortalità. I risultati di uno studio controllato con placebo su 7788 pazienti riguardante gli effetti della digossina sulla mortalità (DIG-Digitalis Investigator Group) sono stati presentati in occasione delle Sessioni Scientifiche 1996 dell’American College of Cardiology, ma non ancora pubblicati. In un periodo medio di follow up di 52 mesi si è registrata una riduzione significativa (p < 0.0001) di un end-point combinato di tutte le cause di morte od ospedalizzazione. Controindicazioni all’uso dei glicosidi digitalici sono la bradicardia (per esempio blocchi AV II o III grado, sick sinus syndrome, sindrome del seno carotideo), la sindrome di WPW, l’ipokaliemia, l’ipercalcemia. Le dosi raccomandate sono riportate in tabella X. Il controllo periodico della funzione renale è necessario: 1) durante l’ottimizzazione del dosaggio 2) quando la creatininemia è > 1.5 mg/dl 3) quando la funzione renale si modifica durante il trattamento 209 Tabella X. Dosi raccomandate, per i glicosidi cardiaci più frequentemente utilizzati. 4) quando si instauri una terapia che può modificare la funzione renale (es. diuretici, prostaglandine e altri vasodilatatori). In tabella XI sono riportate alcune considerazioni pratiche relative al trattamento con glicosidi digitalici. Tabella XI. Considerazioni pratiche relative al trattamento con glicosidi cardiaci. Continua Dose di carico generalmente non necessaria Dose di inizio digossina 0.25 mg/die funzionalità renale normale digossina 0.125 mg/die se: - disfunzione renale - anziano - ridotta superficie corporea Steady-state 1 settimana funzionalità renale normale 2-3 settimane se disfunzione renale Controllo tossicità allo steady-state sintomi ECG Digossinemia Elettroliti Azotemia Creatininemia Controllo digossinemia se: - lo scompenso peggiora - la funzionalità renale peggiora - ulteriori farmaci che interferiscono sulla digossinemia vengono introdotti (vedi dopo) - è associato amiodarone - sintomi di tossicità (es: confusione, nausea, anoressia, disturbi visivi) Digossina: L’usuale dose giornaliera è 0.25-0.375 mg se la creatinina serica è normale. Nel trattamento di condizioni croniche non è necessaria dose d’attacco; nelle situazioni più acute la dose d’attacco di 1 mg e.v. può essere somministrata in un periodo di 2 ore. Acetildigossina: usuale dose giornaliera di 0.2 mg. Beta-metildigossina: usuale dose giornaliera di 0.2 mg. Dose d’attacco e.v. di 0.4 mg in 2 ore. La dose deve essere individualizzata in base a peso corporeo, età e funzione renale. Nell’insufficienza renale le dosi giornaliere dovrebbero essere conseguentemente ridotte. Non esiste razionale per una sospensione periodica settimanale della digossina. La determinazione della digossinemia è raccomandata: 1. nell’anziano (vedi sezione dedicata), 2. nell’insufficienza renale, 3. quando vi è il sospetto di scarsa aderenza alle prescrizioni da parte del paziente, 4. nel caso di sovradosaggio, 5. durante trattamento associativo con amiodarone. 210 Continua Tab. XI d. Vasodilatatori I vasodilatatori sono di utilità nel trattamento di alcune condizioni di scompenso cardiaco. Idralazina e isosorbide dinitrato Costituiscono una possibile alternativa per i pazienti in cui l’ACE inibitore sia controindicato o non tollerato. Dosi giornaliere di idralazina (media 200 mg, massima 300 mg) in associazione a isosorbide dinitrato (dose media 100 mg, massima 160 mg), aggiunte a glicosidi digitalici e diuretici, sono efficaci nel ridurre la mortalità dei pazienti con scompenso cardiaco cronico23. A queste dosi inoltre la terapia vasodilatatrice migliora la tolleranza allo sforzo e la funzione ventricolare sinistra più dell’enalapril (V-HeFT II). Gli effetti dell’associazione di idralazina e Range terapeutico 0.7 - 2 ng/mL Sospendere se: - digossinemia > 2.5 ng/mL - significativa disfunzione renale - sintomi di tossicità - tachi- o bradiaritmie Es. tachisistolia atriale, tachicardia ventricolare bidirezionale - significative anomalie bradicardia sintomatica di conduzione BAV II°, III° grado BAV di alto grado in FA Farmaci che innalzano la digossinemia chinidina verapalnil amiloride triamterene spironolattone amiodarone antibiotici che prevengono l’inattivazione batterica intestinale Farmaci che riducono l’assorbimento gastroin- colestiramina testinale della digossina antimicrobici neomicina antiacidi allontanare l’orario di somministrazione dall’antiacido dieta ricca di crusca allontanare la somministrazione dai pasti Farmaci che aumentano l’eliminazione della digossina idralazina nitroprussiato 211 nitrato all’ACE inibitore non sono noti. Vi è evidenza che l’effetto benefico, in termini di tolleranza allo sforzo, miglioramento della frazione di eiezione e del profilo emodinamico, può essere ottenuto utilizzando i soli nitrati24,27. I vasodilatatori sono indicati anche come terapia aggiuntiva, nei casi in cui il paziente rimanga severamente sintomatico al massimo dosaggio di ACE inibitore tollerato, particolarmente se persiste ipertensione o se vi è severa insufficienza mitralica. Il nitrato da solo, è specificatamente indicato per il trattamento di eventuale angina concomitante. Il nitrato, in forma sublinguale o spray, può essere utilmente somministrato all’insorgenza di crisi dispnoica, come sintomatico transitorio, o come preventivo in situazioni note. Una precoce tachifilassi ai nitrati si può sviluppare utilizzando somministrazioni frequenti (ogni 4-6 ore); l’entità del fenomeno può essere ridotta con intervalli di 8 o 12 ore, o con dosi scalari28,29. In tabella XII sono riportate alcune considerazioni pratiche sul trattamento con vasodilatatori. Tabella XII. Alcune considerazioni pratiche sul trattamento con vasodilatatori. * orari di somministrazione che tengano conto dell’effettuazione di “finestra” Calcioantagonisti I calcioantagonisti sono farmaci non raccomandati nel trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione sistolica. Quelli di seconda generazione possono essere indicati per una concomitante ipertensione arteriosa già in trattamento con vasodilatatori come l’idralazina. Inoltre, i calcioantagonisti di seconda generazione possono essere utili nel caso di ischemia miocardica non sufficientemente controllata dai nitrati e non trattabile con procedure di rivascolarizzazione. Il rischio di peggioramento dello scompenso è presente anche con i farmaci dell’ultima generazione30. Uno studio clinico controllato con la felodipina 212 in aggiunta all’ACE inibitore (V-HeFT III), sembra indicare, dai risultati preliminari, l’assenza di effetti negativi su morbilità e mortalità nei pazienti trattati con il farmaco, e, nonostante una significativa riduzione dei livelli di ANP, un mancato miglioramento della tolleranza allo sforzo31. I risultati preliminari di uno studio prospettico randomizzato sull’amlodipina (PRAISE) mostrano un effetto favorevole del farmaco sulla sopravvivenza dei soli pazienti con genesi non ischemica dello scompenso32. e. Betabloccanti L’impiego dei betabloccanti nello scompenso cardiaco è stato a lungo oggetto di controversie. I meccanismi ipotizzati attraverso cui i betabloccanti possono esprimere effetti favorevoli includono un blocco dose-dipendente del tono simpatico attivato, una riduzione della frequenza cardiaca, e possibile up-regulation del sistema recettoriale beta-adrenergico. I primi studi, non controllati, condotti in Svezia negli anni settanta suggerivano un effetto benefico del metoprololo nella cardiomiopatia dilatativa33, 34. Il metoprololo induceva effetti positivi dal punta vista clinico ed emodinamico mentre la sospensione determinava un deterioramento sintomatologico. Studi successivi, controllati ma di piccole dimensioni e breve durata, hanno prodotto risultati contrastanti35-37. Più recentemente i betabloccanti sono stati valutati a lungo termine in studi clinici controllati e di dimensioni adeguate. Il metoprololo nella cardiomiopatia dilatativa (MDC-Trial) ha significativamente ridotto la sintomatologia, aumentato la frazione di eiezione ventricolare sinistra e la tolleranza allo sforzo massimale38. Nebivololo e bucindololo, ad attività vasodilatatrice associata all’azione betabloccante, hanno indotto rispetto al placebo un significativo miglioramento della funzione ventricolare sinistra a lungo termine39-41. Il carvedilolo, farmaco beta bloccante searsamente selettivo, vasodilatatore con proprietà bloccante i recettori alfa 1 adrenergici, ed effetto antiossidante e antiproliferativo, si è dimostrato efficace in studi clinici controllati, nel migliorare la funzione ventricolare sinistra, i sintomi, la tolleranza all’esercizio sottomassimale, in pazienti con scompenso cardiaco di diversa eziologia e vari gradi di severità42-44. Inoltre recenti trial suggeriscono effetti positivi dei betabloccanti su morbilità e mortalità. Il metoprololo (MDC) ha ridotto nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa il rischio combinato di morte e necessità di trapianto cardiaco38. Il bisoprololo (CIBIS) ha indotto una riduzione significativa nel numero di ospedalizzazioni per scompenso, mentre non ha ridotto significativamente la mortalità nell’intero gruppo ma solo nei pazienti con eziologia non ischemica45. Recentemente il pooling di studi clinici su end-point surrogati condotti negli Stati Uniti in un totale di oltre 1000 pazienti ha dimostrato che il carvedilolo è in grado di ridurre significativamente la mortalità (- 67%): l’effetto del trattamento è stato osservato in un ampio spettro di eziologia e di gravità dello scompenso e si associa a una significativa riduzione del rischio di ospedalizzazione per causa cardiaca46. Anche nello studio randomizzato e controllato Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group (ANZ) si è registrato dopo 18 mesi nel gruppo trattato con carvedilolo una riduzione del rischio di morte pari al 24%, non statisticamente significativa, mentre 213 il rischio combinato di morte e di eventi cardiovascolari maggiori si è ridotto del 41% (Sharpe N. Comunicazione orale, American Heart Association 68th Scientifica Sessions, Anaheim, California 13-15 Novembre 1995). La tendenza attuale è verso un utilizzo più precoce ed esteso dei betabloccanti nello scompenso cardiaco. Studi ulteriori sulla mortalità sono in corso di svolgimento o di progettazione. Allo stato attuale possono essere candidati all’uso del betabloccante i pazienti affetti da scompenso cardiaco sintomatico, in classe funzionale NYHA II-IV, che siano stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE inibitori. Non è ancora possibile predire quali siano i pazienti che possono beneficiare di questo trattamento, peraltro i pazienti tachicardici hanno una maggiore probabilità di miglioramento47. Bisogna ricordare che tutti i betabloccanti possono determinare eccessiva bradicardia, allungare il tempo di conduzione AV, indurre depressione miocardica e provocare un peggioramento dello scompenso. In assenza di specifiche controindicazioni, la terapia betabloccante dovrebbe essere iniziata e attentamente condotta con graduali incrementi di posologia sotto stretto controllo specialistico. Le norme di avvio al trattamento con i tre farmaci più utilizzati (bisoprololo, carvedilolo e metoprololo) vengono riportate nella tabella XIII. f. Agenti dopaminergici Uso parenterale La dopamina trova indicazione in caso di aggravamento di pazienti con scompenso cardiaco refrattario ad una terapia orale individualizzata ottimale. Nelle condizioni di bassa portata la dopamina a bassa dose (1-3 gamma/kg/min) migliora il flusso renale, a dosi più elevate (5-10 gamma/kg/min) può migliorare la portata cardiaca e aumentare la pressione arteriosa. La dopamina trova specifica indicazione in caso di insufficienza renale, ridotta risposta alla terapia diuretica e ipotensione arteriosa. Uso orale Il solo dopaminergico orale esistente è l’ibopamina. Gli effetti favorevoli della terapia cronica con ibopamina sui sintomi, capacità funzionale e qualità di vita sono stati dimostrati in molti studi48-50. L’ibopamina non si è dimostrata chiaramente superiore alla digossina nel trattamento dello scompenso lieve-moderato, come risulta dai dati del DIMT trial49. Nei pazienti che non tollerano l’ACE inibitore l’ibopamina sembra costituire una valida alternativa nelle forme lievi-moderate di scompenso, in base ai risultati del PRIME I sul miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e del quadro neuroromonale51. Nel PRIME II, studio di mortalità controllato con placebo e prematuramente interrotto, si è mostrato un incremento significativo di mortalità nei pazienti randomizzati a ibopamina52. g. Agenti beta-agonisti Tra i beta-agonisti la dobutamina è il farmaco di maggiore utilizzo. La dobutamina 214 Tabella XIII. Titolazione del bisoprololo, carvedilolo e metoprololo. ha un effetto predominante betal-agonista e associata attività beta-adrenergica. Clinicamente determina un aumento di portata cardiaca, riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare e delle resistenze vascolari periferiche, e dell’entità di eventuale rigurgito mitralico. Grazie a tali effetti emodinamici si ottiene spesso un miglioramento dei sintomi e dello stato di ritenzione idro-salina refrattaria. Basse dosi di dobutamina (2-5 gamma/kg/min) sono generalmente sufficienti. Dosi più alte (> 5 gamma/kg/min) possono produrre tachicardia, aritmie ventricolari, ipokaliemia e ischemia miocardica, per cui si consiglia monitorizzazione ecgrafica. Dopo alcuni giorni di trattamento, può svilupparsi attenuazione degli effetti, come risultato di ridotta responsività beta-recettoriale, con necessità di aumentare, se possibile, il dosaggio. Occasionalmente miglioramenti sintomatologici sono possibili con l’infusione a lungo termine, in maniera continua o intermittente, di basse dosi di dobutamina. L’utilizzo intermittente della dobutamina può essere utile nello svezzamento del paziente dalla terapia infusiva continua, anche se i reali benefici, in termini di efficacia e di sicurezza, di questa condotta terapeutica non sono ancora dimostrati. 215 h. Inibitori della fosfodiesterasi Questi farmaci aumentano la contrattilità (effetto su cAMP cardiaco) e inducono vasodilatazione periferica (effetto su cAMP vascolare), e quindi sono considerati inodilatatori. I farmaci utilizzabili per uso parenterale danno beneficio emodinamico a breve termine e possono essere utili nel trattamento delle instabilizzazioni gravi. Gli inibitori della fosfodiesterasi disponibili, esclusivamente per uso parenterale, sono amrinone e enoximone. L’amrinone può essere somministrato con dose di attacco 0.75 mg/kg, seguita da dose di mantenimento di 5-10 gamma/kg/min (non diluire in glucosata; usare via di somministrazione diversa per furosemide e.v.), mentre l’enoximone a dose di attacco ≤ 3 mg/kg (in una o due ore) e di mantenimento di 5-20 gamma/kg/min in infusione continua, oppure a dosi intermittenti (≤ 3 mg/kg ogni 6 ore). È consigliabile monitorizzazione ecgrafica durante tali trattamenti, per il possibile effetto aritmogeno, e nel caso dell’amrinone somministrato per periodi superiori alle 72 ore, monitoraggio dell’emocromo (rischio di trombocitopenia). Può essere necessario inizialmente associarli con beta-agonisti, specie se vi è ipotensione arteriosa. Infusioni continue fino a 3 settimane o infusioni intermittenti sono state suggerite come utili nel bridge al trapianto. Eccetto che per i glicosidi cardiaci tutti gli agenti inotropi positivi devono essere riservati al trattamento dello scompenso refrattario, in fase di instabilizzazione. i. Antiaritmici Nei pazienti con fibrillazione atriale è fondamentale un efficace controllo della frequenza ventricolare, a questo scopo possono essere necessari più farmaci, quali digossina, amiodarone, betabloccante, o, come seconda scelta calcioantagonisti (diltiazem, verapamil). Occasionalmente può essere necessaria un’ablazione o una modificazione transcatetere del nodo A-V per ottenere un adeguato controllo di una frequenza ventricolare media altrimenti eccessivamente elevata. Una fibrillazione atriale di recente insorgenza può peggiorare lo stato di compenso. È consigliabile un tentativo di cardioversione in caso di fibrillazione atriale di recente insorgenza o di durata incerta ma non antica (< 1 anno). Se il paziente non è già in trattamento anticoagulante è necessario che questo trattamento venga condotto a dosi efficaci (INR 2-3) per almeno 3 settimane prima, e protratto per almeno 4 settimane dopo la cardioversione. L’esame ecocardiografico transesofageo può essere utile per ridurre il tempo di attesa precardioversione53. Per quanto riguarda le aritmie ventricolari, molto frequenti nello scompenso cardiaco, I’uso degli antiaritmici dovrebbe essere limitato al trattamento delle forme sintomatiche, non essendoci sicura eviden- 216 za di un effetto favorevole per le forme asintomatiche54. I pazienti con sintomi riferibili ad aritmie ventricolari, bradiaritmie, sincope o sopravvissuti ad arresto cardiaco, dovrebbero essere indirizzati ad una specifica valutazione aritmologica. L’uso empirico dei farmaci antiaritmici della classe I dovrebbe essere evitato per possibili effetti proaritmici e negativi sui sintomi, l’emodinamica e la prognosi del paziente con scompenso cardiaco cronico55. Non vi sono allo stato attuale evidenze per l’uso dei betabloccanti e calcio antagonisti nel trattamento delle aritmie ventricolari nello scompenso cardiaco. Amiodarone L’amiodarone è utile per il trattamento delle più frequenti aritmie sopraventricolari e ventricolari. Può convertire a ritmo sinusale una fibrillazione atriale insorta in pazienti con scompenso, o aumentare la probabilità di successo di una cardioversione elettrica, senza rilevanti effetti inotropi negativi; l’amiodarone per quanto sopraesposto è il trattamento di scelta della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco. Non vi è ancora sicura evidenza che l’uso profilattico dell’amiodarone nelle aritmie ventricolari non sostenute sia benefico. Il rischio degli effetti collaterali, come iper o ipotiroidismo, epatite, fibrosi polmonare e neuropatia deve essere valutato contro i potenziali effetti positivi del farmaco, anche se la bassa dose usualmente impiegata (100-200 mg die) riduce di molto il rischio. L’amiodarone nel GESICA, studio multicentrico randomizzato nello scompenso cardiaco severo, riduce significativamente la mortalità globale mentre nel CHF-STAT, studio multicentrico in doppio cieco randomizzato controllato con placebo in pazienti con scompenso di varia gravità, la riduzione di mortalità si correla con un miglioramento della funzione ventricolare sinistra e si verifica nei soli pazienti con cardiomiopatia non ischemica56-58. Altri studi sono in corso per chiarire il ruolo dell’amiodarone anche in confronto con il defibrillatore impiantabile. l. Anticoagulanti e antiaggreganti Aspirina Nella maggior parte dei paesi europei l’aspirina è ampiamente usata nei pazienti con malattia coronarica, causa più frequente di scompenso. Non vi sono evidenze relative ad un effetto positivo dell’aspirina sulla sopravvivenza dei pazienti con scompenso cardiaco. Vi sono alcune perplessità circa il possibile effetto negativo dell’associazione aspirina - ACE inibitore, che derivano dai risultati del SOLVD nel quale tra i pazienti in trattamento con aspirina, gli effetti benefici dell’ACE inibitore sulla mortalità, non quelli sulla morbilità, sembravano ridotti 59. In nessun altro trial sugli effetti dell’ACE inibitore sulla mortalità nello scompenso sono riportati risultati relativi all’interazione farmacologica. Tale interazione farmacologica non è stata confermata da altri studi come l’AIRE, il GISSI-3 e l’ISIS- 412, 60, 61. Le basi teoriche sui cui poggia un’ipotesi di interazione negativa sono relative 217 all’efficacia dell’aspirina nell’inibire le prostaglandine; nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, specie se grave, le prostaglandine ad azione vasodilatatrice (es. prostacicline) giocano un ruolo tra i meccanismi di omeostasi vascolare. I risultati degli studi condotti sull’associazione farmacologica sono contrastanti e inconclusivi62. L’utilizzo dell’aspirina rimane quindi discrezionale. In caso di sviluppo di insufficienza renale in paziente trattato con ACE inibitore ed aspirina, quest’ultima va sospesa. L’uso di farmaci antiaggreganti in alternativa all’aspirina nello scompenso cardiaco è da ritenersi empirico. Anticoagulanti orali L’ipotesi che gli anticoagulanti orali riducano il rischio di embolismo nello scompenso cardiaco cronico non è stata ancora accertata. Recenti dati dai trials indicano come frequente il problema dell’embolismo: in una analisi dei maggiori studi un’incidenza di tromboembolismo arterioso varia da 0.9 a 5.5 eventi/100 pazienti-anno63. Gli anticoagulanti sono farmaci di scelta nei pazienti con scompenso se in fibrillazione atriale, o se presente storia di pregresso embolismo (sistemico o polmonare), o se presente trombo endocavitario. Pur in assenza di sicure evidenze, è consigliabile l’utilizzo degli anticoagulanti nei pazienti con spiccata cardiomegalia e depressa frazione d’eiezione ventricolare sinistra (< 20-25%), anche se in ritmo sinusale. L’anticoagulante deve essere somministrato ad un dosaggio che porti il tempo di protrombina a 1.2-1.8 volte l’ISI di ciascun laboratorio (INR 2.0-3.0), salvo indicazione diversa dettata dalla malattia di base64, 65. In pazienti con pregresso embolismo documentato il range di INR dovrebbe essere mantenuto tra 2 e 3.966. Eparine L’eparina sottocutanea è usata come profilassi per le trombosi venose profonde in pazienti con scompenso allettati per breve tempo, mentre l’anticoagulante è da preferire nel trattamento a lungo termine67. L’eparina e.v. può essere indicata in pazienti ad alto rischio di eventi embolici, come la fibrillazione atriale acuta con atrio o ventricolo sinistro dilatati. Se il paziente con scompenso sta ricevendo terapia diuretica aggressiva, o è immobilizzato, dovrebbe essere considerata una profilassi con eparina. m. Ossigeno terapia L’ossigeno terapia costituisce una parte essenziale del trattamento dell’edema polmonare acuto, riducendo l’ipossiemia arteriosa e la vasocostrizione polmonare. L’emogasanalisi va attentamente e ripetutamente controllata in pazienti con coesistente malattia polmonare. L’ossigeno terapia può aumentare la capacità d’esercizio e ridurre la dispnea da sforzo nel paziente con scompenso cronico. A oggi peraltro, l’ossigeno terapia a lungo 218 termine non ha trovato applicazione nello scompenso cronico, mentre nei pazienti con cuore polmonare cronico ha dimostrato effetti favorevoli sulla sopravvivenza68, 69. n. Farmaci da evitare o usare con cautela I seguenti farmaci dovrebbero essere usati con cautela o, se possibile evitati, quando prescritti in pazienti che assumono un concomitante trattamento per scompenso cardiaco: 1. Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) (tabella IX) 2. Antiaritmici di classe I (pag. 216) 3. Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem, derivati diidropiridinici di prima generazione) (pag. 212) 4. Antidepressivi triciclici 5. Corticosteroidi 6. Litio (?) 7. Aspirina (pag. 217) DEVICE E CHIRURGIA a. Ultrafiltrazione L’ultrafiltrazione è stata impiegata in pazienti con quadro di edema polmonare e di scompenso congestizio refrattario. La procedura è in grado di risolvere in modo efficace l’edema polmonare e la ritenzione cronica di liquidi in caso di effettiva refrattarietà al trattamento farmacologico. Ciò è particolarmente evidente nei quadri di scompenso congestizio severo e perdurante qualora l’edema, associato ad una persistente iponatremia da diluizione (Na+ < 130 mEq/dl) renda progressivamente inefficace l’azione dei diuretici natriuretici più potenti; in questo caso l’ultrafiltrazione è la metodica di scelta per sottrarre l’eccesso di acqua libera che condiziona il sovraccarico idrico dell’organismo70. L’impiego del sistema veno-venoso, rispetto al sistema artero-venoso, sembra da preferire nel caso di pazienti con severa bassa portata cardiocircolatoria, in cui sottrazioni di fluidi relativamente ampie possono risultare mal tollerate sotto il profilo emodinamico. In questo caso è opportuno procedere con piccole sottrazioni orarie (100 ml/ora) durante sedute protratte, badando anche al ripristino dell’equilibrio oncotico, particolarmente nei soggetti cachettici. La procedura deve, nei limiti del possibile, salvaguardare la funzione renale e, in caso si manifesti un quadro di ipotensione arteriosa, è opportuna l’introduzione di un adeguato supporto catecolaminico. L’efficacia del trattamento può consentire il ripristino dell’emuntorio renale e della risposta al diuretico71. Nella maggior parte dei pazienti con grave insufficienza di pompa l’efficacia è temporanea, tuttavia l’ultrafiltrazione può essere considerata come un utile supporto per guadagnare tempo in attesa del trapianto di cuore. 219 b. Pacemakers I Pacemakers possono avere un impiego basato su un diverso razionale, in relazione a differenti condizioni fisiopatologiche. Nello scompenso cardiaco l’impiego del pacemaker può essere utile per correggere una frequenza cardiaca inappropriatamente bassa e per ottimizzare l’intervallo atrio ventricolare (AV) al fine d’incrementare la portata cardiaca. In studi retrospettivi è stata riportata in pazienti con scompenso cardiaco e blocco AV persistente di grado maggiore o di malattia del nodo seno atriale, una più bassa morbilità ed una maggior sopravvivenza dopo impianto di pace maker72, 73. Il modo di stimolazione dipende dal ritmo dell’atrio, ma qualora si ritiene indicato l’impianto di pacemaker, la sequenza AV, per quanto possibile, dovrebbe essere mantenuta, poichè il vantaggio sulla sopravvivenza può essere incrementato ulteriormente dalla stimolazione bicamerale. La presenza di un inadeguato cronotropismo degli atri può costituire, in alcuni casi, una indicazione all’impianto di un pacemaker in grado di modificare la risposta della frequenza. Ciò deve consentire, in diverse condizioni di lavoro muscolare, una risposta parafisiologica della frequenza cardiaca che è meglio tollerata in soggetti senza una marcata alterazione della fase diastolica, è opportuna inoltre una documentazione dell’efficacia del provvedimento mediante valutazione emodinamica da lavoro e/o valutazione funzionale con misurazione diretta del consumo di O2. L’intervallo AV può essere critico in pazienti con severo scompenso cardiaco, poichè l’emodinamica può variare modestamente in rapporto alla durata di questo intervallo. Benchè l’efficacia del pacemaker DDD con un breve intervallo AV appaia promettente, questo concetto deve essere ancora validato, particolarmente in rapporto all’effetto sulla sopravvivenza. Sebbene il meccanismo di morte improvvisa in una percentuale significativa di pazienti con grave scompenso cardiaco, possa essere una bradiaritmia, spesso concomitante ad un quadro di iperkaliemia iatrogena74, non esistono sicuri marker per identificare i pazienti a rischio. Allo stato attuale, in assenza di bradiaritmie documentate e sintomatiche, l’utilizzo profilattico del pacemaker non trova indicazione nello scompenso cardiaco. c. Cardiovertitore/defibrillatore impiantabile (ICD) e procedure anti aritmiche di ablazione elettrica. Nonostante la provata efficacia dell’ICD nel risolvere aritmie ventricolari minacciose non vi è evidenza che questa procedura migliori la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con scompenso cardiaco. Per i pazienti con grave scompenso cardiaco e gravi aritmie ventricolari l’impianto di ICD dovrebbe essere considerato solo come soluzione “ponte” al trapianto cardiaco. In caso di scompenso cardiaco lieve o comunque con prognosi relativamente buona l’ICD, impiegato sotto il controllo dello specialista, può essere un efficace presidio nel trattamento delle aritmie ventricolari ipercinetiche75. Queste procedure possono trovare spazio applicativo in soggetti con disfunzione ventricolare anche severa con un’accettabile stabilità clinico-emodinamica, in con- 220 dizioni di ritmo sinusale ed in cui la comparsa di una tachiaritmia ventricolare, unicamente sostenuta da un circuito di rientro, precipita un quadro di scompenso ingravescente. In questi casi deve essere preventivamente accertato che la terapia con antiaritmici risulti inefficace o mal tollerata per la disfunzione di pompa. d. Rivascolarizzazione miocardica La rivascolarizzazione miocardica in pazienti con scompenso cardiaco di origine ischemica continua a guadagnare consenso dopo la scoperta che disfunzione ventricolare cronica non significa necessariamente danno cellulare permanente o irreversibile. Il miocardio cronicamente ipoperfuso o stordito può rimanere recuperabile anche se ipo o acinetico. Questo tipo di disfunzione viene definita come miocardio “ibernato”76. Attualmente non vi sono studi controllati sull’efficacia della rivascolarizzazione in pazienti con scompenso cardiaco, senza angina pectoris. I dati in letteratura riguardanti la rivascolarizzazione di soggetti con cardiomiopatia ischemica sono scarsi e, se valutati globalmente, essi dimostrano una percentuale del 15-20% di mortalità perioperatoria con sopravvivenza a 3 anni di circa il 72%77. La dimostrazione di miocardio vitale e/o di riserva contrattile rimane essenziale per consentire di prevedere un buon esito della procedura. È tutt’ora oggetto di speculazione la distinzione tra miocardio vitale e miocardio funzionalmente recuperabile, in ciò gioca un ruolo verosimilmente determinante il rimodellamento della camera ventricolare in rapporto alla dilatazione presente ed alla quota di fibrosi coesistente con il tessuto miocardico. Secondo alcuni autori la rivascolarizzazione in caso di marcata dilatazione ventricolare, pur in presenza di miocardio vitale, è sostanzialmente infruttuosa78. e. Trapianto cardiaco Il trapianto cardiaco è ormai un trattamento accettato per la terapia dello scompenso cardiaco terminale in grado di migliorare significativamente, in soggetti selezionati opportunamente, la sopravvivenza, la capacità funzionale, la qualità di vita ed il ritorno all’attività lavorativa a confronto di quanto consentito con il trattamento medico convenzionale79. È da notare che in pazienti con grave scompenso cardiaco, con stabile risposta alla terapia medica anche in classe funzionale avanzata, ma senza segni di progressione verso lo scompenso intrattabile non è documentabile un sicuro guadagno sulla qualità di vita e sulla capacità funzionale, mentre questo è certamente dimostrato per pazienti con un quadro di scompenso intrattabile. I risultati più recenti evidenziano una sopravvivenza a 5 anni dell’80% e, nei programmi con i migliori risultati, il ritorno all’attività lavorativa a tempo pieno o parziale o alla ricerca di impiego in circa i 2/3 degli operati dopo un anno. Peraltro circa il 40% dei pazienti posti in lista di attesa nei Centri afferenti al Nord Italia Transplant muoiono prima di giungere all’intervento80. Dovrebbero essere considerati candidati al trapianto i pazienti con grave scompenso cardiaco senza possibilità di cure alternative. In 221 questa decisione dovrebbero essere presi in considerazione indici predittivi di scarsa sopravvivenza81. Nessun parametro clinico o funzionale è di per sè un indice soddisfacente della prognosi. La prognosi è principalmente vincolata all’andamento clinico, che si esprime attraverso indici diversi, particolarmente a quelli collegati alla persistenza ed alla gravità dei sintomi con una ridotta capacità funzionale in rapporto all’età, dopo che la terapia convenzionale è stata correttamente instaurata e seguita. È opportuno sottolineare che nei soggetti con scompenso cardiaco di varia gravità non è accettabile l’indicazione al trapianto cardiaco al fine di prevenire la morte improvvisa, nonostante che essa costituisca una percentuale variabile dal 30 al 50% delle cause di morte. È essenziale che il paziente sia consapevole e determinato a sottoporsi ad un provvedimento medico chirurgico complesso e che sia dotato di un carattere emotivamente stabile per affrontare con positività gli imprevisti possibili prima e dopo il trapianto. Le controindicazioni al trapianto sono elencate nella tabella XIV. Tabella XIV. Controindicazioni al trapianto cardiaco. STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DA DISFUNZIONE SISTOLICA Prima di iniziare il trattamento la diagnosi di scompenso deve essere confermata (vedi sezione relativa). - Età avanzata - Storia o presenza di abuso di alcool/droghe - Inadeguata cooperazione da parte del paziente - Psicopatie croniche non controllabili - Neoplasie curate con follow-up < 5 aa. - Malattie sistemiche con coinvolgimento multiorgano - Infezioni non controllate - Severa insufficienza renale - Insufficienza epatica irreversibile - Severa obesità - Severa osteoporosi - Ipertensione arteriosa polmonare irreversibile (resistenze vascolari polmonari indicizzate > 6 Unità Wood/m2) - Recente tromboembolia polmonare - Malalattie polmonari parenchimali irreversibili - Diverticolosi attiva o diverticolite - Ulcera peptica non guarita - Qualsiasi malattia coesistente con cattiva prognosi 222 PREVENZIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO La prevenzione dello scompenso cardiaco va attuata secondo le seguenti direttive: TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO Durante ogni stadio dello scompenso, inclusa la fase asintomatica preclinica, il primo gradino è costituito dalla rimozione dei fattori precipitanti. Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica Il trattamento con ACE inibitore è raccomandato nei pazienti con ridotta funzione sistolica, documentata all’ecocardiogramma o alla scintigrafia. Una riduzione del 35-40% del livello inferiore di frazione di eiezione ventricolare sinistra per la tecnica utilizzata dovrebbe già costituire un’indicazione ad iniziare il trattamento. In generale, più bassa è la frazione d’eiezione maggiore il rischio di sviluppare scompenso. I glicosidici cardiaci sono da prescrivere nei pazienti con fibrillazione atriale, quando è anche suggerito trattamento anticoagulante. L’ACE inibitore ritarda la progressione in scompenso sintomatico ed un suo effetto favorevole sulla prognosi è stato dimostrato nei pazienti con disfunzione ventricolare postinfartuale9, 10. L’utilizzo del betabloccante in alcuni pazienti è possibile, presenta ancora alcune aree di incertezza e viene discusso nella sezione 7. Disfunzione ventricolare sinistra sintomatica (scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA II e disfunzione sistolica) Senza segni di ritenzione idrica: ACE inibitore Se dopo 4-6 settimane di trattamento con ACE inibitore non vi è effetto sicuro, aggiungere diuretico. Con segni di ritenzione idrica: diuretico in associazione a ACE inibitore. Quando l’ACE inibitore è iniziato insieme al diuretico, o subito dopo al diuretico, bisogna controllare l’aggiustamento posologico dell’ACE inibitore. Quando si è otte- 1. Prevenire le possibili cause future di danno miocardico (es: trattamento dell’infarto miocardico, dell’ipertensione e dei fattori di rischio sostituzione valvolare e cause di miocardiopatia) 2. Rimuovere, se possibile, le cause della disfunzione ventricolare 3. Modulare la progressione da disfunzione ventricolare asintomatica a scompenso a. minimizzando il danno miocardico (es trombolisi) b. ACE inibitore, betabloccante, aspirina, ipocolesterolemizzanti, riducono l’incidenza di recidive infartuali c. ACE inibitore può essere usato per prevenire il remodelling ventricolare. Altri farmaci non sono stati ancora studiati in questo settore 223 nuto il miglioramento sintomatico (es scomparsa della ritenzione idrica) la dose del diuretico può essere ridotta, ma la dose ottimale dell’ACE inibitore va mantenuta. Il diuretico risparmiatore di potassio è da aggiungere solo in caso di ipokaliemia persistente. Per evitare iperkaliemia, i diuretici risparmiatori di potassio vanno sospesi prima di iniziare l’ACE inibitore. I pazienti in ritmo sinusale e che siano migliorati con il trattamento glicosidico, passando da un scompenso severo ad uno scompenso lieve, dovrebbero continuare la terapia con glicosidi cardiaci. SCOMPENSO CARDIACO SEVERO La terapia di mantenimento dello scompenso cardiaco severo (classe NYHA III-IV) consiste nell’impiego di diuretici, ACE inibitori e glicosidi cardiaci. I diuretici dell’ansa vengono impiegati a dosi crescenti secondo necessità, ed in associazione ai tiazidici nei casi più severi. Lo spironolattone può essere aggiunto per potenziare la risposta diuretica, sotto stretto controllo dei livelli plasmatici di potassio. Il rischio di iponatremia dovrebbe sempre essere tenuto presente. I glicosidi cardiaci fanno parte del regime terapeutico in tutti questi pazienti, a meno che non siano presenti delle controindicazioni. Una terapia aggiuntiva con una combinazione di idralazina e nitrati dovrebbe essere considerata nei pazienti in cui una adeguata terapia con ACE inibitore non sia possibile, a causa degli effetti collaterali, o nei pazienti che non migliorano in maniera ritenuta adeguata, nonostante il regime terapeutico con diuretici, glicosidi cardiaci e ACE inibitore. In alcuni pazienti con tachicardia possono essere iniziati i betabloccanti a piccola dose, con successivi graduali incrementi di posologia sotto stretta sorveglianza medico specialistica (vedi sezione 7). SCOMPENSO CARDIACO IN AGGRAVAMENTO In generale il trattamento delle fasi di aggravamento consiste in una stabilizzazione clinica ed emodinamica, nel tentativo di riconoscimento di eventuali fattori precipitanti reversibili e nella ottimizzazione della terapia a lungo termine. La diagnosi della cardiopatia responsabile dello scompenso è in genere già nota e i fattori precipitanti possono essere ricercati con l’anamnesi, l’esame clinico, l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma, la radiografia del torace ed appropriati esami di laboratorio. Nella tabella XV sono riportate le più frequenti cause di aggravamento dello scompenso cardiaco. 224 Tabella XV. Cause di aggravamento dello scompenso cardiaco. Nella tabella XVI sono riportati i suggerimenti pratici di comportamento ragionato per individuare i più frequenti fattori precipitanti un’instabilizzazione dello scompenso cardiaco. Le manifestazioni cliniche sono espressione di un sovraccarico di volume, di elevate pressioni di riempimento ventricolare e di una ridotta gettata cardiaca. In caso di sintomatologia lieve o moderata il paziente può essere trattato efficacemente con diuretici, per via orale o endovenosa, e re-istituzione o impostazione di una terapia orale ottimizzata a lungo termine. Nella maggioranza dei casi non è indispensabile l’ospedalizzazione e il problema può essere gestito e risolto con poche ore di osservazione in ambulatorio o in pronto soccorso. L’ospedalizzazione può essere necessaria in caso di fattori precipitanti come un infarto miocardico acuto, o di condizioni concomitanti a rischio, come ipokaliemia marcata, aritmie sintomatiche, insufficienza renale ecc.. L’ospedalizzazione, preferibilmente in unità di terapia intensiva o semi-intensiva, è generalmente necessaria in caso di sintomatologia moderata o severa. L’intervento terapeutico deve essere rapido e finalizzato ad ottenere un miglioramento e una stabilizzazione emodinamica. Un’attenta anamnesi e un esame obiettivo clinico sono in genere sufficienti per iniziare una terapia. È necessario posizionare un catetere venoso a permanenza, eseguire gli esami ematochimici essenziali (emocromo, elettroliti, creatininemia, azotemia, bilirubinemia, transaminasi seriche), ed iniziare ossigenoterapia. Il supporto farmacologico cardiovascolare deve essere somministrato per via venosa. Cause cardiache - Progressione della cardiopatia di base - Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale, flutter atriale, o di altro genere) o ventricolari (tachicardia ventricolare) - Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi atrio-ventricolari di grado avanzato) - Comparsa o aggravamento di rigurgiti valvolari (mitralico o tricuspidalico) - Ischemia miocardica o infarto miocardico (frequentemente asintomatici) Cause non cardiache - Non compliance al regime terapeutico prescritto - Recenti variazioni del regime terapeutico farmacologico (es. antiaritmici, betabloccanti, verapamil, diltiazem, FANS) - Sviluppo di tolleranza ai farmaci (nitroderivati, idralazina, alfabloccanti) - Tossicosi esogene (alcolismo, tossicodipendenze) - Disfunzione renale (eccessivo uso di diuretici) - Infezioni acute (batteriche, virali) - Complicanze emboliche (polmonari, sistemiche) - Disfunzioni tiroidee (amiodarone) - Anemia (sanguinamenti occulti) - Neoplasie occulte - Diabete mellito scompensato - Ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata 225 Tabella XVI. Suggerimenti pratici di comportamento ragionato per individuare i più frequenti fattori precipitanti un’instabilizzazione dello scompenso cardiaco. I diuretici, principalmente furosemide, sono usati a dosi varie secondo lo stato di congestione e la risposta indotta. I nitrati vengono somministrati per infusione continua iniziando con dosi di 0.1-0.3 mcg/kg/min, mentre nei pazienti che non rispondono ai nitrati, con rigurgiti valvolari massivi, o con ipertensione arteriosa può essere impiegato il nitroprussiato di sodio82. La dose iniziale è di 0.1 mcg/kg/min e può essere incrementata progressivamente in base alle necessità, per ottenere un miglioramento delle condizioni cliniche ed emodinamiche del paziente. La dose non deve essere aumentata se pressione arteriosa sistemica < 85-90 mm Hg o inadeguata perfusione degli organi vitali. Per quanto riguarda dopamina, dobutamina ed inibitori della fosfodiesterasi si rimanda alla sezione 4.II dove vi è una trattazione specifica. Nella maggioranza dei casi il paziente può essere stabilizzato con interventi appropriati e un controllo clinico al letto frequente ed COME CERCARE COSA CERCARE COSA SOSPETTARE Anamnesi prossima - inadeguato introito di liquidi - scarsa compliance - eccessiva attività fisica - stress psichico - febbre: - infezione tosse, catarro polmonare disuria cistite - comparsa o aggravamento di angina - ischemia miocardica - palpitazioni - aritmie (più frequentemente sopraventricolari) - dolore toracico, emoftoe - embolia polmonare - sintomi e segni di embolismo periferico - embolismo periferico Anamnesi remota - positiva per ipertensione arteriosa - inadeguato controllo press. - positiva per diabete - scompenso metabolico Anamnesi farmacologica - es. amiodarone: distiroidismo - instabilizzazione clinica - es. diuretici: disionia, ipovolemia iatrogena Esami ematochimici - es. aumento azotemia > aumento - instabilizzazione clinica di creatininemia iatrogena - es. aumento azotemia < aumento - insufficienza renale di creatininemia - es. anemia - anemizzazione - es. leucocitosi - infezione ECG - tachiaritmie sopraventricolari - aritmie - bradicardie o blocchi AV 226 intermittente. Dovrebbe essere considerata la possibilità di posizionare un catetere per termodiluizione in arteria polmonare per un monitoraggio emodinamico quando l’andamento clinico è in peggioramento, sono impiegate alte dosi di nitrati o di nitroprussiato, sono necessarie dopamina e/o dobutamina per mantenere adeguatamente pressione arteriosa sistemica e perfusione periferica. Una volta che si è ottenuto un miglioramento dei sintomi e si è raggiunta una stabilizzazione clinica ed emodinamica per almeno 24 ore, si può tentare uno svezzamento dalla terapia endovenosa con una progressiva riduzione, sino alla sospensione, dei farmaci cardiovascolari, mentre viene reintrodotta una terapia orale ottimizzata da somministrarsi a lungo termine. SCOMPENSO CARDIACO TERMINALE In aggiunta alle terapie indicate nelle sezioni I-III, nello scompenso cardiaco terminale (pazienti che rimangono in classe NYHA IV nonostante un trattamento ottimale e una diagnosi corretta) può essere usato un supporto inotropo, eventualmente in varie associazioni su base empirica (agonisti beta-adrenergici endovenosi e/o agonisti dopaminergici e/o agenti inibitori delle fosfodiesterasi). Il supporto inotropo in questa particolare condizione viene generalmente preso in considerazione come ponte al trapianto ed al di fuori di questa indicazione la prescrizione di questo tipo di agenti farmacologici è discutibile. Gli oppiacei possono essere usati per ridurre la sintomatologia nei pazienti terminali. Gli oppiacei devono essere impiegati con prudenza nei casi con insufficienza respiratoria cronica e con acidosi respiratoria o metabolica per la possibilità di drastiche riduzioni del pH sistemico da deficit ventilatorio. I supporti non farmacologici includono l’ultrafiltrazione in casi selezionati e il cuore artificiale o la contropulsazione aortica, anche in questi casi come ponte al trapianto cardiaco. Nei pazienti idonei, con scompenso cardiaco intrattabile nonostante l’impiego di ogni presidio terapeutico disponibile, può essere preso in considerazione il trapianto cardiaco. ARGOMENTI SPECIFICI TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO Disfunzione sistolica Nell’anziano (età > 75 anni) con disfunzione sistolica l’approccio terapeutico in relazione alla scelta dei farmaci è sostanzialmente identico a quello dello scompenso cardiaco di pazienti più giovani (Tab. XVII). Elementi caratteristici da tenere presenti 227 in questi soggetti sono: aumento della rigidità miocardica, invecchiamento del tessuto miocardico, diminuzione della funzione recettoriale, modificazioni della funzione cardiovascolare a riposo e sotto sforzo, stato della funzione renale e neuroendocrina, tipo di vita sedentario, mancanza di allenamento e riduzione della massa scheletrica, cambiamenti nelle abitudini nutrizionali determinanti una riduzione dell’apporto di potassio e di magnesio, presenza di malattie concomitanti e farmaci, non compliance alla terapia. Inoltre va sottolineato che le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche di un gran numero di farmaci cardiovascolari potrebbero risultare marcatamente alterate nell’anziano, sia per la riduzione fisiologica della funzione renale che per la riduzione del volume di distribuzione conseguente alla riduzione di massa scheletrica. Tabella XVII. Approccio terapeutico nel paziente anziano con disfunzione sistolica e scompenso cardiaco. Terapia diuretica nell’anziano Il ridotto assorbimento e la rallentata escrezione dei tiazidici e dei diuretici dell’ansa può portare ad un effetto ritardato e ad un’azione ridotta, quindi il paziente potrebbe richiedere un maggior dosaggio; attenzione d’altro canto ad evitare una diuresi massiccia perchè il rischio di ipovolemia è maggiore nell’anziano a causa di una disfunzione recettoriale e concomitante disfunzione diastolica. I diuretici risparmiatori di potassio, come l’amiloride/triamterene, potassio carenoato e spironolattone presentano un’eliminazione ritardata. Nell’anziano potrebbero verificarsi contemporaneamente ipokaliemia e ipomagnesiemia. Un’iperkaliemia potrebbe essere presente in pazienti trattati con una associazione di diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Glicosidi cardiaci Il paziente anziano potrebbe essere più sensibile agli effetti collaterali della digossina. - Diminuzione dell’apporto di sodio (1-3 g/die) - Diuretici: evitare diuresi massicce con prima dose, iniziare con tiazidici (se filtrato glomerulare > 30 ml/min) e, qualora si manifesti ipokaliemia, aggiungere diuretici risparmiatori di potassio, preferibilmente spironolattone a basso dosaggio (es. 25 mg). Se la risposta e’ inadeguata, passare a diuretici dell’ansa associati a diuretici risparmiatori di potassio. Se la risposta e’ ancora inadeguata, utilizzare tiazidici e diuretici risparmiatori di potassio; col persistere di ipokaliemia, invece di incrementare la monoterapia, aumentare la posologia dello spironolattone (50-75 mg). - Digossina con dosaggio proporzionato al livello medio/basso di digossinemia. - ACE inibitore: titolazione a basso dosaggio, preferibilmente in ospedale o sotto attento controllo medico. - Se la terapia risulta ulteriormente insufficiente, persiste sintomatologia e il paziente non e’ ipoteso, somministrare agenti vasodilatatori. - Evitare l’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). 228 Allo steady state l’emivita media della digossina aumenta di circa due volte in pazienti di età compresa tra i 70 e 90 anni. La dose iniziale consigliata è di 0.125 mg al giorno. I livelli di digossina nel sangue devono essere controllati frequentemente e mantenuti nella gamma bassa e medio/bassa (digossinemia tra i 0,7 e 1,2 ng/ml). ACE inibitori Gli ACE inibitori sono efficaci e sono in genere ben tollerati nei pazienti anziani. Durante l’inizio del trattamento, a basso dosaggio, lenta titolazione, devono essere tenuti sotto controllo la pressione arteriosa, la funzione renale ed i livelli di kaliemia. Vasodilatatori Poichè i pazienti anziani fanno ricorso al meccanismo di Starling, i vasodilatatori prevalentemente venosi, come i nitrati, che alterano il precarico, devono essere somministrati con prudenza e andrebbero preferiti gli agenti di tipo bilanciato (idralazina-isosorbide dinitrato) o i vasodilatatori arteriosi. Esistono pochi dati concernenti l’efficacia e la sicurezza dei vasodilatatori nel paziente anziano affetto da scompenso cardiaco. Poichè la pressione arteriosa è spesso bassa nell’anziano, i vasodilatatori devono essere usati con prudenza. SCOMPENSO CARDIACO CON DISFUNZIONE DIASTOLICA PREVALENTE L’approccio terapeutico nel paziente affetto da scompenso cardiaco con prevalente disfunzione diastolica Le sperimentazioni cliniche forniscono dati insufficienti a formulare linee guida su come trattare la disfunzione diastolica. Gli approcci suggeriti includono: 1. Escludere e trattare appropriatamente, se possibile, le condizioni fisiopatologiche che provocano o aggravano i sintomi di scompenso cardiaco da disfunzione diastolica: ischemia, ipertensione arteriosa, ipertrofia miocardica, costrizione miocardica/pericardica. 2. Uso cauto di diuretici e nitrati per potenziale effetto negativo su eccessiva riduzione del precarico. 3. Mantenere una frequenza cardiaca relativamente bassa, per consentire una diastole prolungata, evitare tachiaritmie, ripristinare quando possibile il ritmo sinusale. Il trattamento anticoagulante e antiaritmico trova le stesse indicazioni nello scompenso cardiaco a disfunzione sistolica o diastolica. Finchè la funzione sistolica è conservata non sono indicati i farmaci inotropi positivi. Possono essere utili, in casi selezionati (per esempio cardiopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica), betabloccanti, verapamil, e ACE inbitori. 229 GESTIONE E FOLLOW UP DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO La gestione più idonea del paziente con scompenso cardiaco cronico passa attraverso l’identificazione della cura a lungo termine come una rete di percorsi, legati all’età del paziente, all’eziologia ed alla gravità della malattia. Questi percorsi dovrebbero essere interconnessi funzionalmente e quindi facilmente transitabili dai pazienti. Perchè ciò avvenga è indispensabile creare consenso e interazione fra gli operatori sul territorio e gli ospedalieri. Si può schematizzare e teorizzare che il percorso del paziente inizi con il riconoscimento dello scompenso e la prima valutazione clinica di gravità; quest’ultima, l’età e l’eziologia guideranno il medico referente nella decisione se avviare o meno il paziente ad una struttura ospedaliera per diagnosi eziologica e valutazione cardiologica. In ospedale verrà quindi impostato il trattamento, specifico se indicato (es. chirurgico) e, in caso di scompenso lieve il paziente verrà avviato nuovamente al medico referente. Il paziente con scompenso moderato/severo completerà direttamente nella struttura ospedaliera l’approccio terapeutico farmacologico, non farmacologico e multidisciplinare. Nel caso di scompenso refrattario in pazienti candidabili o candidati al trapianto di cuore, si avvierà il percorso verso un ospedale dotato di cardiochirurgia trapiantologica per il trattamento e la conseguente valutazione cardiologica. Gli interventi di follow up (controllo clinico, controllo dell’efficacia e della tollerabilità della terapia impostata, della aderenza del paziente alle strategie terapeutiche, l’educazione sanitaria e la prevenzione delle instabilizzazioni) sono un preciso compito di entrambe le strutture ospedaliere ed extraospedaliere. Questo compito verrà svolto prevalentemente sul territorio nel caso di scompenso lieve/moderato, con periodici controlli di verifica specialistica in ambiente ospedaliero. Nel caso di scompenso moderato/severo il follow up sarà prevalentemente ospedaliero, e nell’ospedale dotato di cardiochirurgia trapiantologica verrà effettuata la verifica del mantenimento della trapiantabilità e la valutazione per sopraggiunta indicazione al trapianto. La cadenza dei controlli deve essere flessibile, in rapporto alle necessità del singolo paziente. La modalità di follow up dovrà sempre tenere conto della continuità assistenziale. Gli interventi potrebbero essere schematizzati come nella tabella XVIII. Nella tabella XIX sono riportati i criteri in base ai quali formulare il giudizio di stabilità83. Le indicazioni alla ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o certa di scompenso cardiaco sono riportate nella tabella XX. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Dalla analisi della letteratura emergono numerosi fattori a significato prognostico nei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico ed i principali sono riassunti nella tabella XXI84-89. 230 Tabella XVIII. Interventi durante il follow-up dei pazienti con scompenso cardiaco. Tabella XIX. Giudizio di stabilità Assenza di sintomi di scompenso a riposo Assenza di peggioramento di tolleranza fisica Assenza di angina Assenza di aritmie ventricolari sintomatiche Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo Peso corporeo stabile (variazioni inferiori a 3 Kg) Pressione sistolica invariata e > 90 mmHg Creatininemia invariata Azotemia invariata Sodiemia > 134 mEq/l Assenza di effetti collaterali da farmaci A livello del territorio: 1. Iniziale riconoscimento dello scompenso e prima valutazione di gravità 2. Avvio ad una struttura ospedaliera per eventuale accertamento eziologico, se ancora mancante, e per quantificazione clinico-strumentale 3. Controllo di efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia impostata 4. Verifica e stimolo dell’aderenza del paziente verso le prescrizioni terapeutiche (farmacologiche e non) 5. Prevenzione delle cause di instabilizzazione 6. Verifica della stabilità clinica e precoce riconoscimento di un’instabilizzazione in paziente già noto; riconoscimento del fattore precipitante, se possibile, e, se non si tratta di instabilizzazione grave, suo trattamento 7. Valutazione di opportunità di avvio ad altro percorso, di tipo valutativo e/o terapeutico. A livello ospedaliero: 1. Diagnosi eziologica, valutazione clinico-strumentale 2. Impostazione terapeutica 3. Monitoraggio di efficacia, tollerabilità e effetti collaterali della terapia nei casi di scompenso cardiaco moderato e severo 4. Indicazione ad interventi cardiochirurgici conservativi nei pazienti con scompenso lieve e moderato, e nei centri con esperienza specifica, nei pazienti con scompenso grave 5. Stratificazione prognostica 6. Valutazione di idoneità a intervento chirurgico sostitutivo d’organo, da effettuarsi nei centri trapianto 7. Sostegno al paziente e ai suoi familiari da parte di psicologi 8. Intervento fisioterapico, dall’intervento passivo al letto al ricondizionamento muscolare 9. Supporto nutrizionale 10. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari 11. Facile accesso a controllo periodico, ambulatoriale o in regime di ricovero in day hospital, dei pazienti in follow up in collaborazione con il medico referente 12. Facile accesso al ricovero ospedaliero ogni qual volta sia necessario. 231 Tabella XX. Indicazioni all’ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o certa di scompenso cardiaco. I risultati degli studi riguardanti la prognosi devono tuttavia essere considerati criticamente. Gli indici prognostici sono stati elaborati mediante analisi per lo più retrospettive, su casistiche spesso numericamente limitate ed eterogenee per periodo di studio, eziologia, gravità dello scompenso, tipo di trattamento farmacologico e durata di follow up. Frequentemente non vengono indicate le variabili cliniche, funzionali ed emodinamiche dei pazienti studiati nè specificato il regime terapeutico. Molti di questi studi non devono essere presi in considerazione in quanto riferiti a periodi in cui non era prevista una standardizzazione del regime terapeutico o antecedenti l’uso routinario di ACE inibitori. Le metodologie di valutazione statistica sono un altro punto critico e sono ben pochi lavori in cui è stata applicata l’analisi multivariata per il corretto riconoscimento delle variabili a significato prognostico indipendente. Le variabili prognostiche risultano spesso differenti da studio a studio e scarsamente correlate le une alle altre. Risulta evidente come le variabili siano dotate di un diverso potere prognostico in rapporto ai diversi stadi di gravità dello scompenso cardiaco ed alle terapie praticate, e quindi non uniformemente valide per tutti i gruppi di pazienti considerati. Pur alla luce di queste considerazioni critiche e delle limitazioni inerenti ad una applicazione individuale nel singolo paziente, la stratificazione prognostica nello scompenso cardiaco può essere ottenuta nei vari stadi di gravità della sindrome (scompenso lieve, moderato, severo), facendo riferimento non ad una singola ma ad una serie di variabili prognostiche. Tale valutazione multiparametrica, basata su informazioni che si sono rese disponibili in letteratura in questi ultimi anni, permette una utile e affidabile previsione della prognosi. Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco la causa del decesso è rappresentata da scompenso cardiaco progressivo nella maggioranza dei casi, e da morte improvvisa in percentuali variabili tra il 30 ed il 50%. La previsione del tipo di morte è problematica ed in particolare non vi è evidenza sicura riguardo il risconoscimento dei fattori predittivi di morte improvvisa. Per la prognosi del paziente in valutazione per trapianto cardiaco vedi pagina 221. Edema polmonare o dispnea a riposo con ortopnea Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o oligoanuria Ipotensione arteriosa (pressione sistolica £ 80 mm Hg) o sincope Aritmie minacciose (extrasistolia ventricolare frequente, tachicardia ventricolare) Evidenza clinica o strumentale di ischemia miocardica Malattie concomitanti aggravanti lo scompenso Refrattarietà alla terapia farmacologica orale Inadeguata assistenza domiciliare 232 Fattori di ordine clinico In base ai risultati del SOLVD, SAVE e del CONSENSUS II si prospetta una risposta meno efficace alla terapia con ACE inibitori nelle donne rispetto agli uomini20, 90-92, mentre sino allo stato attuale il peso della componente razziale non è stato adeguatamente valutato. L’eziologia ischemica dello scompenso cardiaco è risultata associata ad una mortalità maggiore rispetto alle altre eziologie in numerosi studi87, 93, 94. In genere un’insorgenza recente della sintomatologia si associa ad elevata probabilità di miglioramento, tuttavia i pazienti che si presentano con un quadro di severo scompenso cardiaco di recente insorgenza secondario a cardiomiopatia dilatativa devono essere trattati con una terapia medica aggressiva e monitorati attentamente in quanto possono avere un andamento rapidamente evolutivo95. Fattori di ordine biochimico I markers di attivazione neuroormonale, in particolare i livelli plasmatici di catecolamine88, 96, e il peptide natriuretico atriale88, 97, 98 risultano dotati di significato prognostico, nel senso che maggiore è il grado di attivazione dei sistemi e peggiore il destino dei pazienti con scompenso cardiaco. Tuttavia l’uso dei livelli plasmatici di norepinefrina come indice prognostico è notevolmente limitato dalla grande variabilità di questo parametro, sensibile anche a numerose cause non cardiache. La concentrazione di sodio nel siero, indice indiretto di attivazione del sistema reninaangiotensina, può essere di grande aiuto99 e così pure le anomalie di parametri di funzionalità epatica quali il livello serico di aspartato transaminasi (ASPT) o di bilirubina100. Fattori di ordine funzionale La capacità funzionale del paziente con scompenso cardiaco è direttamente correlata con la prognosi. La classificazione funzionale secondo la New York Heart Association, pur essendo una misura soggettiva della capacità funzionale, permette di individuare con precisione nei pazienti in classe IV (sintomi anche a riposo) il gruppo a mortalità più elevata, mentre esiste una certa sovrapposizione nella prognosi dei pazienti giudicati essere nelle classi NYHA più basse87, 101. L’oggettivazione, mediante varie tecniche standardizzate, della capacità di esercizio ha individuato in genere una correlazione tra durata totale di esercizio e mortalità87. Il test da sforzo con analisi dei gas respiratori, determinazione del consumo di ossigeno e della soglia anaerobica, costituisce nello scompenso cardiaco una tecnica standardizzata di valutazione funzionale, oggettiva, riproducibile e sicura. Il consumo massimale di ossigeno riflette principalmente il livello di portata cardiaca durante sforzo. La determinazione durante test da sforzo massimale del consumo di ossigeno al picco (VO2max) rappresenta una stima della capacità funzionale e della riserva cardiovascolare. Nel paziente con scompenso cardiaco ed in trattamento farmacologico massimale la determinazione del VO2max si è dimostrata un eccellente indice prognostico a breve termine, il cui deterioramento precede spesso il deterioramento clinico102, 105. Nel paziente con scompenso avanzato ed in valutazione per il trapianto una VO2max 233 inferiore a 14 ml/Kg/min individua una gruppo a prognosi significativamente peggiore105. Tuttavia questo parametro deve essere considerato valido solo se si è raggiunta la soglia anaerobica, ed in questi pazienti un’ischemia; miocardica o aritmie ventricolari possono essere motivo di interruzione precoce dello sforzo. Nell’interpretazione di questo parametro devono essere inoltre tenuti in considerazione quei fattori che ne possono modificare il significato come l’età, il sesso, l’allenamento, le masse muscolari, la motivazione a condurre un test massimale. La misuzione del VO2max rappresenta attualmente un utile e affidabile metodo non invasivo per stratificare la prognosi nell’ambito dei pazienti con scompenso cardiaco di grado avanzato e funzione ventricolare severamente depressa. Fattori di ordine emodinamico La funzione ventricolare sinistra è sempre stata ritenuta una delle determinanti prognostiche principali nello scompenso cardiaco. Il parametro di funzione ventricolare comunemente considerato di riferimento è la frazione di eiezione ventricolare sinistra, determinabile in maniera incruenta, e facilmente ripetibile, con metodiche ecocardiografiche o radioisotopiche. Nei pazienti sintomatici per scompenso cardiaco è stato dimostrato in diversi studi un rapporto inverso tra frazione di eiezione ventricolare sinistra e mortalità86-88. Nello studio V-HeFT-I la mortalità annua è risultata pari al 22% nei pazienti con frazione di eiezione inferiore al valore medio di 28% e pari al 13% in quelli con frazione di eiezione superiore al valore medio di 28%93. Inoltre in misurazioni seriate, eseguite nell’ambito dello studio V-HeFT, variazioni di almeno 5 punti percentuali nel valore di frazione di eiezione ventricolare sinistra, in senso positivo o negativo, risultano correlate con differenti prognosi106. Ma, quando la popolazione considerata è affetta da forme avanzate di scompenso cardiaco caratterizzate uniformemente da una bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra, questo parametro perde la sua capacità prognostica85, 101, 107. Nel contesto dello scompenso cardiaco avanzato, in cui la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è usualmente inferiore al 20%, le variazioni osservate durante il follow up spesso rientrano nell’ambito dell’errore di determinazione del metodo e risultano scarsamente affidabili come indice di evoluzione negativa o positiva nel singolo paziente. In base a queste considerazioni nel corso della Conferenza di Bethesda del novembre 1992 gli esperti dell’apposita Task Porce sul trapianto cardiaco hanno affermato che la presenza di una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore a 20% in pazienti in classe funzionale NYHA III-IV non costituisce di per sè una indicazione adeguata al trapianto108. Nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra, assumono rilevanza prognostica i parametri correlati alla funzione ventricolare destra, in particolare la frazione di eiezione ventricolare destra85, 109, 110. Il profilo emodinamico derivabile dal cateterismo del cuore destro permette una stratificazione prognostica di grande utilità nei pazienti con scompenso cardiaco di grado avanzato. 234 In questo tipo di paziente, caratterizzato in genere da una frazione di eiezione ventricolare sinistra marcatamente ridotta, ci si deve aspettare una prognosi peggiore nel caso siano presenti elevate pressioni di riempimento ventricolare, ridotta portata cardiaca ed elevate resistenze vascolari sistemiche84, 85, 88. Secondo alcuni l’accuratezza prognostica degli indici emodinamici aumenta se si considerano quelli ottenuti non in condizioni di riposo ma durante sforzo111. Ulteriore rilevanza prognostica viene assunta dal valore di pressione capillare polmonare se le determinazioni emodinamiche sono ottenute dopo una terapia medica massimale94. Tabella XXI. Fattori a significato prognostico nello scompenso cardiaco cronico. Continua - Fattori di ordine clinico Età Sesso Eziologia Durata della cardiopatia Stabilità clinica Terzo tono Tipo di terapia - Fattori di ordine biochimico VES Bilirubinemia ASPT Azotemia Creatininemia Natremia Kaliemia Differenza arterovenosa in ossigeno Concentrazione plasmatica di norepinefrina Attività reninica plasmatica Colesterolemia ANP Neopterinemia TNF - Fattori di ordine elettrofisiologico Fibrillazione atriale Disturbi della conduzione intraventricolare sinistra Aritmie ventricolari complesse Potenziali tardivi Variabilità RR - Fattori di ordine funzionale Classe funzionale NYHA Tolleranza allo sforzo Consumo di ossigeno massimale - Fattori di ordine emodinamico Frequenza cardiaca Pressione arteriosa media Volumi telesistolici/telediastolici ventricolari sinistri 235 Continua Tab. XXI ASPETTI SPERIMENTALI E SVILUPPI FUTURI TERAPIA NEUROORMONALE Antagonisti dei recettori per l’angiotensina II (AII), inibitori della renina Gli antagonisti dei recettori per l’angiotensina II (AII) sono impiegati nell’ipertensione arteriosa ma verosimilmente sono destinati ad essere impiegati anche nello scompenso112, 113. Gli AII antagonisti possono essere altrettanto efficaci che gli ACE inibitori ma meglio tollerati114, 115. Per chiarire il loro ruolo nel trattamento dello scompenso cardiaco sono necessari studi clinici a lungo termine. Antagonisti dell’arginina vasopressina (AVP) Un certo numero di AVP antagonisti sono in corso di valutazione per l’impiego clinico ma allo stato attuale vi sono dati molto scarsi. Inibitori delle peptidasi di degradazione del peptide natriuretico atriale (ANP) Il potenziale terapeutico dell’ANP nello scompenso cardiaco, ha condotto ad approcci differenti, come la somministrazione endovenosa diretta della sostanza o dell’inibitore dell’enzima responsabile per la sua rapida inattivazione, la peptidasi di degradazione (NEP). Gli studi clinici preliminari nei pazienti con scompenso cardiaco lieve indicano che la somministrazione orale cronica di NEP inibitore si associa ad un persistente aumento dei livelli di ANP, a diuresi, natriuresi e miglioramento emodinamico. Il paragone degli effetti emodinamici di una terapia diuretica standard rispetto al NEP inibitore ha indicato un profilo emodinamico più favorevole per il NEP inibitore, parallelamente ad un’assenza di stimolazione neuroormonale. Dal momento che nello scompenso cardiaco è presente un antagonismo del ANP da parte del sistema renina- Rapporto massa/volume ventricolare sinistro Frazione di accorciamento ecocardiografica ventricolare sinistra Frazione di eiezione ventricolare sinistra Indice cardiaco Pressione sistolica ventricolare sinistra Pressione di riempimento ventricolare sinistra Indice di lavoro sistolico ventricolare sinistro Resistenze vascolari sistemiche Pressione atriale destra Pressione arteriosa polmonare media Profilo emodinamico (pressione capillare polmonare e indice di lavoro sistolico ventricolare sinistro) da sforzo Frazione di eiezione ventricolare destra 236 angiotensina, l’associazione a lungo termine di ACE inibitore, che comporta livelli crescenti di ANP, e di NEP inibitore è un’opzione terapeutica attrattiva. TERAPIA INOTROPA POSITIVA Sono in corso di valutazione gli agenti che incrementano la forza contrattile, aumentando sia la sensibilità alla troponina C per il calcio (sensibilizzatori al calcio), che l’influsso di sodio nelle cellule, con conseguente aumento del calcio intracellulare attraverso lo scambio sodio-calcio (stimolanti dei canali del sodio). Tutti i farmaci disponibili hanno in comune l’effetto vasodilatante, sia attraverso proprietà inibitorie della fosfodiesterasi (pimobendan, vesnarinone), o proprietà bloccanti i canali del calcio (DPI 210-106). I dati preliminari indicano un miglioramento clinico con il pimobendan ai dosaggi più bassi. TERAPIA METABOLICA La terapia metabolica potrebbe essere un approccio alternativo al trattamento dello scompenso cardiaco. L’L-carnitina, essenziale per il trasporto degli acidi grassi liberi attraverso la membrana mitocondriale, è fondamentale per la produzione di energia miocardica ed un trattamento salva-vita nella cardiomiopatia dilatativa secondaria a deficit primario o secondario di carnitina. Questi casi sono rari e richiedono una diagnosi precisa. Nello scompenso cardiaco cronico secondario a cardiomiopatia idiopatica o ischemica, i livelli cardiaci di carnitina sono ridotti. Diversi studi di piccole dimensioni indicano un miglioramento emodinarnico e funzionale dopo terapia a lungo termine con L-carnitina o L-propionilcarnitina116, 117. Altri composti metabolici includono il coenzima Q10 e il creatin fosfato. Tuttavia allo stato attuale non sono disponibili risultati definitivi di studi clinici appropriati. Di conseguenza la terapia metabolica nello scompenso è da riservare a casi specifici, per esempio alle condizioni accertate di deficit di carnitina. CARDIOMIOPLASTICA La cardiomioplastica è una procedura sperimentale, volta a supportare la funzione ventricolare sinistra tramite l’avvolgimento del ventricolo con il muscolo gran dorsale di sinistra opportunamente isolato e peduncolizzato ed introdotto nella cavità toracica attraverso il terzo spazio intercostale. Uno stimolatore elettrico applicato al muscolo ed all’uopo programmato regola successivarnente la frequenza della contrazione del muscolo in sincronia con la sistole ventricolare e con un rapporto variabile, con quest’ ultima, da 2:1 a 6:1. Prima di attuare l’intervento occorre un periodo di condizionamento del muscolo scheletrico tramite stimolazione elettrica programmata che consenta di 237 modificare la prevalente percentuale di miofibre a lenta contrazione, in miofibre a rapida contrazione che normalmente sono meno rappresentate. L’efficacia dell’intervento è attesa a distanza dall’operazione in rapporto all’adattamento del muscolo a questa diversa funzione. L’indicazione è per ora limitata a soggetti in classe NYHA III con frequenti passaggi in classe IV nonostante terapia medica adeguata, in buone condizioni di compenso al momento della chirurgia ed in ritmo sinusale stabile. Controindicazioni a questa procedura sono rappresentate da una marcata dilatazione cardiaca (diametro del ventricolo sinistro maggiore di 8 cm), una insufficienza mitralica rilevante, presenza di aritmie ventricolari significative e di malattia coronarica critica. La mortalità operatoria non è irrilevante e variamente assestata tra il 10 ed il 20%118. La peculiarità nella scelta del malato, la chirurgia particolarmente gravosa, l’impiego non fisiologico del muscolo scheletrico che ne riduce nel tempo l’efficacia della funzione per problemi di degenerazione fibrotica, rendono questa soluzione di limitata applicabilità. I risultati necessitano di un’adeguata verifica a distanza, controllando i pazienti sottoposti a questa procedura contro un gruppo di analoghi pazienti sottoposti a terapia medica convenzionale. ASSISTENZA MECCANICA L’assistenza meccanica al circolo è da ritenersi una procedura ancora sperimentale, volta principalmente a consentire al paziente con uno stato di insufficienza cardiaca terminale di risolvere il quadro di bassa portata cardiocircolatoria e di congestione viscerale che sopravanza l’effetto della terapia medica, per ottenere, tramite un adeguato miglioramento del quadro emodinamico un sostanziale beneficio sulla funzione di organi ed apparati che consenta di arrivare al trapianto cardiaco in condizioni cliniche e biologiche “ideali”119. L’impiego di sistemi di supporto limitati al ventricolo sinistro, generalmente di più facile impiego ed ora intracorporei (Novacor e Heart Mate) sembra consentire di ottenere risultati promettenti120. BIBLIOGRAFIA 1. 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Tali benefici si osservano subito dopo l’inizio del trattamento e si protraggono per più di 4 anni, suggerendo che la terapia digitalica sia efficace anche a lungo termine. L’entità della riduzione del rischio di ospedalizzazione è statisticamente significativa, ma modesta e pari all’8%. CALCIOANTAGONISTI Sono stati da poco pubblicati i risultati di uno studio clinico multicentrico randomizzato, controllato con placebo, condotto su 450 pazienti con scompenso cardiaco cronico, riguardo gli effetti della felodipina, in aggiunta alla terapia ottimale con enalapril e diuretici (V-HeFT III)2. Secondo questo trial la felodipina sembra esercitare un’azione vasodilatatrice addizionale, sostenuta e ben tollerata, ma con un unico effetto favorevole a lungo termine, consistente in una tendenza ad una migliore tolleranza allo sforzo e in una minore depressione della qualità di vita nel secondo anno di trattamento. La felodipina risulta quindi essere sicura, come indicato dall’assenza di effetti negativi su morbilità e mortalità, ma non chiaramente efficace nei pazienti con scompenso cardiaco. In uno studio clinico multicentrico prospettico, randomizzato e controllato con placebo, condotto con l’amlodipina (PRAISE) in 1153 pazienti affetti da scompenso cardiaco, si è evidenziato un effetto favorevole del farmaco sulla sopravvivenza, ma nei soli pazienti con genesi non ischemica dello scompenso3. L’amlodipina in questo trial ha dimostrato di poter essere somministrata senza rischi anche nelle forme avanzate, e, limitatamente ai pazienti con cardiomiopatia non ischemica, ha ridotto significativamente sia la mortalità globale (– 46%, P<0.001) che il rischio combinato di eventi fatali e non fatali (– 31%, P<0.04). Questi effetti differiscono da quanto riportato per gli altri calcioantagonisti e necessitano di una conferma. BETABLOCCANTI Le analisi riguardanti i differenti studi clinici condotti negli Stati Uniti sul carvedilolo hanno permesso di accertare una riduzione nella progressione dello 245 scompenso cardiaco nei pazienti con compromissione funzionale lieve4, una riduzione nelle ospedalizzazioni da cause cardiovascolari nei pazienti con compromissione funzionale moderata5 e una riduzione nelle ospedalizzazioni da ogni causa nel protocollo dose-ranging MOCHA6. I risultati a lungo termine dell’ANZ trial, condotto esclusivamente in pazienti affetti da cardiopatia ischemica, hanno evidenziato nel gruppo trattato con carvedilolo un significativo miglioramento della funzione ventricolare, una riduzione delle dimensioni telediastoliche e telesistoliche ventricolari sinistre ed una riduzione pari al 26% nell’endpoint combinato morteospedalizzazione totale7, 8. La pubblicazione dei risultati definitivi degli US Carvedilol Trials ha confermato, nell’analisi combinata sull’intero gruppo arruolato di 1094 pazienti, che il carvedilolo è in grado di ridurre significativamente la mortalità (– 65%, P<0.001) indipendentemente dall’eziologia e dalla gravità dello scompenso cardiaco9. Le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che il carvedilolo, somministrato a pazienti con depressa funzione sistolica ventricolare sinistra in aggiunta alla terapia con ACE inibitori, è in grado di ritardare la progressione dello scompenso cardiaco e dovrebbe essere considerato un agente terapeutico utile per la prevenzione dello scompenso cardiaco progressivo piuttosto che per il trattamento dello scompenso refrattario. TERAPIA NEUROORMONALE Antagonisti dei recettori per l’angiotensina II (AII). Sono in corso di progettazione e di svolgimento diversi studi clinici multicentrici randomizzati e controllati con placebo per chiarire il ruolo di questa classe di agenti farmacologici nello scompenso cardiaco, ed in particolare se esistono vantaggi in termini di sicurezza e di efficacia in confronto con gli ACE inibitori. Nell’ambito di questi trial è previsto l’impiego di differenti principi attivi, tra cui si segnala il candesartan nello studio RESOLVD, il valsartan nello studio VAL-HeFT, ed il losartan negli studi ELITE. Sino allo stato attuale sono stati pubblicati i risultati di un unico trial randomizzato di confronto a lungo termine tra losartan, un antagonista dei recettori per l’angiotensina II di tipo I attivo per via orale, e captopril in pazienti di età superiore a 65 anni con scompenso cardiaco (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE)10. Nei pazienti trattati con losartan si è registrato una significativa riduzione del rischio di morte da ogni causa (46%, p = 0.035), mentre non erano significativamente differenti le percentuali di miglioramento della classe funzionale NYHA e le ospedalizzazioni; rispetto al captopril il losartan era generalmente meglio tollerato, con una percentuale inferiore di interruzione del trattamento, mentre la funzione renale non risultava modificata in maniera differente. È in fase di avvio un ulteriore studio clinico, che valuta gli effetti di losartan e captopril su mortalità e morbilità in un esteso campione di pazienti con scompenso cardiaco (ELITE II). 246 BIBLIOGRAFIA 1. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336: 525-533. 2. Cohn Jn, Ziesche S, Smith R, et al, for the Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Effect of calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril. V-HeFT III Circulation 1997; 96: 856-863. 3. Packer M, O’Connor CM, Ghali JK, et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl Med J 1996; 335: 1107-1114. 4. Colucci WS, Packer M, Bristow MR, et al. Carvedilol ihibits clinical progression in patients with mild symptoms of heart failure. Circulation 1996; 94: 2800-2806. 5. Packer M, Colucci WS, Sackner-Bernstein JD, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure: the PRECISE Trial. Circulation 1996; 94: 2793-2799. 6. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, et al. for the MOCHA Investigators. Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation 1996; 94: 2807-2816. 7. Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Effects of carvedilol, a vasodilator beta-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Circulation 1995; 92: 212-218. 8. Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomized, placebocontrolled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Lancet 1997; 349: 375-380. 9. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355. 10. Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al, on behalf of ELITE Study Investivators. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Eldery Study, ELITE). Lancet 1997; 349: 747-752. 247

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