miercuri, martie 25, 2009

EFECTELE ADVERSE ALE MEDICATIEI ANTIDEPRESIVE

EFECTELE ADVERSE ALE MEDICATIEI ANTIDEPRESIVE

Dr.Cristian Plăiaşu, Alina Andronic, Carmen Isache,

Cătălin Nica, Dr. Liliana Tarţău

UMF Gr.T. Popa Iaşi

Disciplina de Farmacologie-Algeziologie

Abstract: Aim: Literature data research regarding the mechanisms of action and side effects of antidepressant and antipsychotic medication. The objective of the paper was to evaluate the value of genetic testing and side effects for drug therapy in psychiatric diseases, because the severe and sometimes lasting effects associated with antipsychotic treatment greatly contribute to treatment failure due to poor compliance. Material and methods: A database search was conducted in Medline and Embase; using keywords: antidepressant/antipsychotic drugs, genetic polymorphism and side effects. The types of drugs used in the treatment of depression are selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), “atypical” antidepressants, and the older tricyclic antidepressants, and monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). Genetic variability in metabolic enzymes has been associated with drug metabolic ratios. The cytochrome P450 2D6 (CYP 2D6) is the main metabolic pathway of many antidepressants Metabolic alterations have important implications for therapeutic dosage and may be related to toxic accumulations inducing side effects, although no clear picture of their influence on final response has been established. All antidepressants have potential side effects, although not everyone will experience all of them or to the same degree, and some side effects will go away on their own. Side effects of TCAs (tricyclic antidepressants) include dry mouth, blurred vision, drowsiness, dizziness, tremors, sexual problems, skin rash, and weight gain or loss. Side effects of SSRIs are nausea, diarrhea, agitation, headaches. Sexual side effects are also common with SSRIs, such as loss of libido, failure to reach orgasm and erectile problems. Serotonin syndrome is also a worrying condition associated with the use of SSRIs. Conclusions: When taking antidepressants, it is important to inform the doctor, about all medications being used, including over-the-counter preparations and alcohol. Antidepressants should be taken only in the amount prescribed and should be kept in a secure place away from children. When used with proper care, following doctors' instructions, antidepressants are extremely useful medications that can reverse the misery of a depression and help a person feel like himself again. Keywords: tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, side effects.

Rezumat: Scop: Cercetarea datelor din literatură referitoare la mecanismele de acţiune şi efectele adverse ale medicaţiei antidepresive. Obiectivele acestei lucrări au fost reprezentate de evaluarea importanţei testelor genetice şi a efectelor adverse ale terapiei medicamentoase în afecţiunile psihiatrice, deoarece cele severe şi câteodată cele de lungă durată, sunt răspunzătoare la eşecul terapeutic consecutiv complianţei scăzute. Material şi metodă: Cercetarea bazelor de date Medline şi Embase utilizând următoarele cuvinte cheie: medicamente antidepresive/antipsihotice, polimorfism genetic şi efecte adverse. Tipurile de medicamente folosite în tratamentul depresiei sunt inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (ISRS), ’’antidepresive atipice’’ şi antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO). Variabilitatea genetică a enzimelor de metabolizare, influenţează rata metabolizării medicamentelor. Citocromul P450 2D6 (CYP 2D6) reprezintă principala cale patogenică metabolică, pentru cele mai multe dintre antidepresive. Degradarea metabolică exercită importante implicaţii asupra dozelor terapeutice şi pot fi răspunzătoare de acumulările toxice, ce determină efecte adverse, deşi nu s-a stabilit cu exactitate o imagine clară a influenţei lor asupra răspunsului final. Toate antidepresivele pot determina efecte adverse, deşi nu toţi pacienţii vor prezenta aceste efecte, sau doar în anumite grade, iar unele efecte adverse pot dispărea de la sine. Efectele adverse ale antidepresivelor triciclice (ADTC) includ: gură uscată, vedere neclară, somnolenţă, ameţeli, tremor, perturbări sexuale, rash cutanat, pierdere în greutate. Efectele adverse ale ISRS sunt: greţuri, diaree, agitaţie, cefalee. Efectele adverse sexuale apar de asemenea la ISRS, fiind reprezentate de: pierderea libidoului, impiedicarea producerii orgasmului şi probleme de erecţie. De asemenea în utilizarea cronică a ISRS poate să apară sindromul serotoninergic. Concluzii: În condiţiile unui tratament cu antidepresive, este important să se informeze medicul, despre medicamentele pe care le ia pacientul, inclusiv cele ce nu necesită prescripţie specială, dar şi despre consumul de alcool. Antidepresivele trebuie să fie administrate doar în cantităţile prescrise. În condiţiile în care administrarea antidepresivelor se face corespunzător indicaţiei medicale, ele pot fi extrem de utile în terapia depresiei, şi asigură revenirea persoanei la starea normală. Cuvinte cheie: antidepresive triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, efecte adverse.

1. Date generale

Depresia este o stare patologică ce se manifestă printr-o tristeţe excesivă, asociată cu agitatie, îngrijorare şi/sau o reducere a activităţii psihomotorii. Afecţiunile depresive şi cele maniaco-depresive reprezintă modificări patologice ale afectivităţii şi diferă de fluctuaţiile zilnice normale ale dispoziţiei. (American Psychiatric Association, 2000)

Depresia apare atât la bărbaţi, cât şi la femei şi poate avea caracter cronic sau recurent, influentând în mod negativ calitatea vieţii pacientului. (Cornuţiu D., 2003)

Depresia constituie una din cele mai frecvente tulburãri afective întâlnite în practica medicală. Este estimat cã peste 10% din persoanele care se prezintã la consult, în asistenţa medicalã primarã, prezintã simptomatologie depresivã iar prevalenţa suferinţei este în creştere în viitor. Prevalenta depresie este mai mare la femei decât la bãrbaţi (2/1) şi creşte o datã cu vârsta, în special dupã 50 de ani. (Birţ MA., 2001) (Katon WJ, 2003)

Nu sunt cunoscută încă cu exactitate cauzele depresiei. Depresia este de obicei declanşata de o combinaţie de factori biologici, psihologici şi factori din mediu. Unele trăsături psihologice, pot creşte vulnerabilitatea faţă de depresie. (American Psychiatric Association, 2000) (Yager J et al., 2005)

Există mai multe tipuri de medicaţie antidepresivă utilizată în tratarea tulburărilor depresive: antidepresive triciclice, inhibitori de monoaminoxidază (IMAO) şi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, ai noradrenalinei sau ambelor (serotonina şi noradrenalina). (Udriştoiu T et al., 2001) (Prelipceanu D., 2003)

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopramul prezintă mai puţine efecte adverse de tip anticolinergic şi cardiotoxic, iar studiile clinice au demonstrat că au o eficacitate comparabilă cu a ADT. Aceste antidepresive sunt considerate a fi medicaţia de primă alegere în diferite afecţiuni psihice, ce includ depresia majoră, tulburări de natură anxioasă, afecţiunile obsesiv-compulsive, atacuri de panică, fobii. (JAMA Patient Page, Depression, 2000) (Chilvers C. et al., 2001) (Ereshfsky L et al., 2005)

Obiectivele acestei lucrări au fost reprezentate de evaluarea importanţei testelor genetice şi a efectelor adverse ale terapiei medicamentoase în afecţiunile psihiatrice, deoarece cele severe şi câteodată cele de lungă durată, sunt răspunzătoare la eşecul terapeutic consecutiv complianţei scăzute.

Se ştie la ora actuală ca cele mai multe variabilităţi ale răspunsului la medicamente au o explicaţie genetică, care rezultă din diferenţele individuale legate de absorbţie, disponibilitate, metabolism sau excreţie. Cele mai bine caracterizate polimorfisme farmacogenetice sunt cele legate de faza I de metabolizare a familiei citocromilor P450. (Katzung BG, 2007)

Cele mai multe studii farmacogenetice s-au concentrat asupra enzimelor din căile de metabolizare a medicamentelor. Citocromii sunt cele mai implicate sisteme bochimice, evidenţiindu-se CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 si CYP3A4. Influenţa farmacogeneticii în determinarea răspunsului la un medicament este ilustrată cel mai bine la nivelul citocromului CYP2D6.

De remarcat este numărul mare de studii legate de medicamentele antidepresive metabolizate la nivelul CYP 2D6. (Rang&Dale, 2007) (Sweetman S., 2007)

Degradarea metabolică exercită importante implicaţii asupra dozelor terapeutice şi pot fi răspunzătoare de acumulările toxice, ce determină efecte adverse, deşi nu s-a stabilit cu exactitate o imagine clară a influenţei lor asupra răspunsului final.

Deşi o scanare genică totală a subiecţilor investigaţi nu este încã posibilă, alegerea unor ţinte specifice poate fi acceptabilă şi potenţial productivă.

O cunoaştere detaliată a bazelor genetice legate de răspunsul individual la medicament are o importanţă clinică şi economică deosebită şi poate oferi baza viitoarelor prescripţii raţionale.

Medicina personalizată, adica cea în care doza de medicament să fie prescrisă în funcţie de particularităţile genetice, nu este foarte departe.

Tulburarile afective, din care face parte depresia, reprezintă o patologie cu caracter cronic, recurent şi cu o incidenţa în creştere continuă, afectând categorii populaţionale din ce în ce mai diverse şi determinând o dezinserţie socio-economică gravă şi costuri importante

Descifrarea mecanismelor serotoninergice în depresie a evidenţiat cel puţin trei modele psihofarmacologice:

· depresia presinaptică, în care deficitul se corelează cu hiperactivitatea transporterilor serotoninei (5-HT3) dependentă de autoreceptorii presinaptici 5-HT1A/1B/1D;

· depresia postsinaptică legată de ineficienţa sistemului receptorilor 5-HT2A/2C sau a mecanismelor mesagerilor secundari şi terţiari;

· depresia mixtă, în care există o implicare bimodală pre- şi postsinaptică. (Palage M. et al., 2006) (Katzug BG., 2007)

Toate antidepresivele pot determina efecte adverse, deşi nu toţi pacienţii vor prezenta aceste efecte, sau doar în anumite grade, iar unele efecte adverse pot dispărea de la sine. (Wille SMR et al., 2008) (Nutt DJ et al., 2008)

Tipurile de medicamente folosite în tratamentul depresiei sunt inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (ISRS), ’’antidepresive atipice’’ şi antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO). (Katzung BG, 2007)

Toate antidepresivele pot determina efecte adverse, deşi nu toţi pacienţii vor prezenta aceste efecte, sau doar în anumite grade, iar unele efecte adverse pot dispărea de la sine.

Alegerea corectă a antidepresivului este un factor important în determinarea complianţei la tratament.


Noncomplianţa la tratamentul antidepresiv este mult mai frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici în comparaţie cu cei mai tineri, fiind determinată de efectele adverse ale antidepresivelor, disfuncţiile cognitive şi numărul mare de alţi agenţi farmacologici utilizaţi. (Lăzărescu M., 2003)

Creşterea complianţei la tratamentul antidepresiv poate fi realizată de echipa terapeutică, educaţia pacientului (şi a familiei) şi alegerea unui antidepresiv cu efecte adverse minime.

2. Antidepresivele triciclice (ADTC)

Antidepresivele triciclice clasice (ADTC) au fost mult timp preferate în locul IMAO, datorită interacţiunilor medicamentoase mai reduse şi a faptului că nu necesită precauţii stricte în ceea ce priveşte regimul alimentar. (Kirsch I et al., 2008) (Rang&Dale, 2007)

ADTC cu proprietăţi sedative sunt indicate pacienţilor agitaţi şi anxioşi, iar cele cu efect sedativ scăzut sunt recomandate în etapele premergătoare întreruperii tratamentului antidepresiv sau la pacienţii apatici. Din păcate, ADTC (amitriptilina, doxepina, imipramina) prezintă numeroase efecte adverse; cele anticolinergice şi cardiotoxice, fiind mai greu tolerate de pacienţi, şi care limitează de obicei utilizarea lor. (Nutt DJ et al., 2008) (Katzung BG, 2007)

Compuşii triciclici de generaţia a doua (tianeptina) şi cei tetraciclici (mianserina, mirtazapina şi maprotilina), care prezintă cardiotoxicitate mai scăzută comparativ cu cea a ADTC. (Rang&Dale, 2007) (Wooley MA et al., 2000)

Precauţii de administrare:

- la pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare, postinfarct de miocard,

- epilepsie, psihoze, afecţiuni tiroidiene,

- la pacienţi cu glaucom, adenom de prostată,

- la pacienţii care urmează tratament cu IMAO (datorită riscului de producere a convulsiilor şi a crizelor hipertermice, frecvent mortale);

- la conducătorii auto sau la cei care efectuează munci de precizie;

- la vîrstnici, dozele vor fi reduse la1/2 - 1/3 din dozele pentru adult. (Tarţău L., 2008) (Wille SMR et al., 2008) (Katzung BG., 2007)

Cele mai frecvent întâlnite efecte adverse sunt:

· uscăciunea gurii

· constipaţie

· dificultăţi de urinare

· tulburări sexuale

· ameţeli. (Rang&Dale, 2007) (Nutt DJ et al., 2008)


Efecte adverse

cardiovasculare

hipotensiune ortostatică, aritmii, tulburări de conducere atrioventriculară, tahicardie, hipertensiune, moarte subită,

pulmonare

depresie respiratorie,

nervoase

confuzie, dezorientare temporospaţială, manifestări extrapiramidale,

gastrointestinale

greţuri, vărsături, disfuncţii hepatice, constipaţie,

genitourinare

retenţie urinară, necroză tubulară acută, tulburări de dinamică sexuală, impotenţă, ginecomastie,

oculare

midriază, creşterea presiunii intraoculare, vedere neclară,

dermatologice

urticarie, prurit, fotosensibilitate, peteşii,

hematologice

leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie, agranulocitoză, purpură,

altele

hipertermie, sindrom neuroleptic malign

Administrarea cronică a antidepresivelor prezintă risc de producere a addicţiei. Întreruperea administrării lor se va face lent, reducând treptat doza, pe parcursul a câtorva săptămâni, pentru a se evita producerea sindromului de abstinenţă. (Rang&Dale, 2008) (Wille SMR et al., 2008)

Interacţiuni medicamentoase:

- asocierea cu medicaţia anticolinergică, accentuează efectele anticolinergice şi creşte riscul de producere a hipertermiei;

- nivelurile serice şi implicit toxicitatea lor sunt crescute în cazul asocierii cu: cimetidină, fluoxetin, fenotiazine, haloperidol;

- potenţează efectele deprimante centrale şi cardiovasculare a alcoolului etilic şi ale deprimantelor centrale;

- accentuaeză efectele hipertensive şi cele cardiace ale simpatomimeticelor;

- reduc nivelurile serice şi efectele farmacodinamice ale fenilbutazonei;

- cresc nivelurile serice şi toxicitatea derivaţilor cumarinici; (Tarţău L., 2008) (Nutt DJ I et al., 2008)

3. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

ISRS sunt un grup de antidepresive recent dezvoltate care îşi datorează denumirea proprietăţii lor farmacodinamice de a inhibă în mod specific recaptarea serotoninei la nivelul terminaţiilor presinaptice. (Katzung BG., 2007) (Wooley MA et al., 2000)


Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

Posologie

amitriptilina

Elavil®, Endep® compr. filmate cu 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg amitriptilină hidroclorică,

Elavil®, Enovil®, soluţie injectabilă în fiole cu 10 mg/ml amitriptilină hidroclorică.

imipramina

Tofranil® compr. cu 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramină hidroclorică,

Tofranil PM® capsule cu 75 mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg pamoat de imipramină

Tofranil® soluţie injectabilă în fiole cu 12,5 mg/ml imipramină hidroclorică.

Janimine® compr. film. cu 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramină hidroclorică

trimipramina

Surmontil® capsule cu 25 mg, 50 mg, 100 mg trimipramină

desipramina

Desipramine®, Norpramin® compr. cu 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg desipramină hidroclorică, Desipramine®, Norpramin® soluţie injectabilă în fiole cu 12,5 mg/ml desipramină hidroclorică

nortriptilina

Pamelor®, Aventyl® capsule cu 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptilină hidroclorică, Pamelor®, Aventyl® soluţie buvabilă în fiole cu 2 mg/ml nortriptilină hidroclorică

amoxapina

Amoxapine®, Asendin® comprimate cu 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, amoxapină

doxepin

Sinequan® capsule cu 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg doxepin hidrocloric,

Sinequan® soluţie apoasă de uz intern cu 10 mg/ml doxepin hidrocloric.

Sunt considerate medicamente de primă alegere în terapia depresiei la vârsta a treia deoarece au eficacitate crescută şi sunt însoţite de tulburări secundare uşor tolerate de către pacienţi, ceea ce permite utilizarea unor doze mari dar eficace şi un tratament de lungă durată. Majoritatea inhibitorilor selectivi de recaptare de serotonină se administrează într-o singură doză, fapt care creşte complianţa vârstnicului care urmează deja terapie plurimedicamentoasă pentru bolile somatice coexistente.

Spre deosebire de antidepresivele triciclice, efectele cardiovasculare şi cele sedative sunt reduse, datorită acţiunii reduse pe sistemele histaminergic şi adrenergic. (Chilvers C et al., 2001) (Lam RW et al., 2004)

Deşi eficacitatea lor este inferioară sunt indicate atunci terapia cu antidepresive triciclice nu dă rezultat sau dacă efecte adverse sunt importante; ameliorarea durerii se obţine după 3-5 săptămâni. (Masand PS et al., 1999)

Posologie

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

Fluoxetin

Prozac® capsule cu 10 mg, 20 mg fluoxetin hidrocloric,

Prozac® soluţie apoasă de uz intern cu 20 mg/5ml fluoxetin hidrocloric

Paroxetin

Paxil® comprimate cu 10 mg, 20 mg, 30 mg paroxetin hidrocloric

Sertralin

Zoloft® comprimate cu 25 mg, 50 mg, 100 mg sertralin hidrocloric

Citalopram

Cipramil® comprimate cu 10 mg, 20 mg, 40 mg hidrobromură de citalopram

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei

Venlafaxin

Efexor® comprimate cu 37,5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxin hidrocloric

Reboxetin

Edronax® comprimate cu 4 mg reboxetin mesilat

Trazodon

Desyrel® comprimate cu 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg trazodon hidrocloric

Nefazodon

Dutonin® comprimate cu 100 mg, 200 mg nefazodon hidrocloric

Precauţii de administrare:

- la pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare, tiroidiene, postinfarct de miocard;

- epilepsie, diabet zaharat;

- la pacienţii care urmează tratament cu inhibitori MAO (datorită riscului de producere a sindromului serotoninergic);

- la conducătorii auto sau la cei care efectuează munci de precizie;

- la vîrstnici, dozele vor fi reduse la1/2 - 1/3 din dozele pentru adult. (Tarţău L., 2008) (Mourilhe P et al., 1998)

Cele mai frecvente efecte adverse întâlnite sunt:

  • cefalee, de obicei temporară
  • greaţă, de obicei pe perioade scurte de timp
  • insomnie, nervozitate, agitaţie
  • tulburări sexuale, atât la bărbaţi cât şi la femei, incluzând disfuncţie erectilă, inhibiţia dorinţei sexuale, ejaculare tardivă, anorgasmie.
  • uneori poate apare creşterea în greutate. (Wille SMR et al., 2008) (Nutt DJ et al., 2008)

Efecte adverse

cardiovasculare

hipertensiune, bradicardie,

pulmonare

depresie respiratorie,

nervoase

cefalee, agitaţie, nervozitate, insomnie, oboseală, manifestări extrapiramidale,

gastrointestinale

greţuri, vărsături, disfuncţii hepatice, diaree,

genitourinare

hiponatremie, infecţii urinare, tulburări de dinamică sexuală,

oculare

midriază, creşterea presiunii intraoculare, vedere neclară,

dermatologice

urticarie, prurit, fotosensibilitate, peteşii,

hematologice

leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie, agranulocitoză,

altele

hipertermie,

Bibliografie selectivă:

1. ***American Psychiatric Association (2000). Depressive disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev., pp. 349–381. Washington, DC: American Psychiatric Association.

2. ***JAMA Patient Page, Depression, JAMA, 2000;284(12):1606.

3. Birţ MA, Psihiatrie. Editura Dacia. Cluj Napoca, 2001.

4. Chilvers C. et al., Antidepressant drugs and generic counselling for treatment of major depression in primary care: Randomised trial with patient preference arms. BMJ, 2001, 322(7289): 772–775.

5. Cornuţiu D., Breviar de psihiatrie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea; 2003.

6. Ereshefsky L., Stanford Jhee and Dale Grothe. Antidepressant Drug-Drug Interaction Profile Update. Drugs, 2005; 6 (6): 323-336.

7. Katon WJ., Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biological Psychiatry, 2003, 54(3): 216–226.

8. Katzung B.G., Basic & Clinical Pharmacology, 10th Edition, Lange Medical Books; McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, SUA, 2007.

9. Lam RW. et al., Prescribing antidepressants for depression in 2005: Recent concerns and recommendations. The Canadian Journal of Psychiatry, 2004, 49(12):1–6.

10. Masand PS., S. Gupta. Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update. Harvard Rev Psychiatry, 1999, Vol 7, No 2.

11. Mourilhe P. and Peter E. Stokes. Risks and Benefits of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 1998 Jan; 18 (1): 57-82.

12. Palage M., Ana Mureşan. Medicaţia afecţiunilor sistemului nervos central. Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj- Napoca, 2006.

13. Prelipceanu D., Psihiatrie, Note de curs. Edit InfoMedica; 2003.

14. Lăzărescu M., Psihopatologie clinică. Editura Helicon, Timişoara; 2003

15.Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins, Baltimore, Maryland, 2007.

16. Sweetman S. (Ed.), Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, 2007.

17. Udriştoiu T., Dragoş Marinescu, Ghid terapeutic. Depresie majoră., Editura Medicală Universitaria, Craiova; 2001

18. Whooley MA, GE Simon, Managing Depression in Medical Outpatients, New Engl. Jour. of Med, 2000; 343(26):1942-50.

19. Wille SMR, Sarah G. Cooreman, H.M. Neels, W.E.E. Lambert. Relevant Issues in the Monitoring and the Toxicology of Antidepresants Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 2008, 45(1):25-89.

20. Yager J, Gitlin MJ, Depression section of Clinical manifestations of psychiatric disorders. In BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2005, 8th ed., vol. 1, pp. 991–992. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

21. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, 2008, PLoS Med. 5 (2): e45.

22. Nutt DJ, Malizia AL., Why does the world have such a 'down' on antidepressants? J Psychopharmacol. 2008 May;22(3):223-6.

23. Tarţău L., Durerea viscerală, Editura Junimea, Iaşi, 2008.

joi, februarie 26, 2009

Anejacularea

Se pare ca nu pot sa mai ejaculez deloc. De ce?

Starea pe care o descrii se numeste anejaculare. Desi este relativ rar intalnita, noi cazuri sunt raportate anual.Anejacularea poate surveni ca urmare a unui traumatism al maduvei spinarii, a unei interventii chirurgicale majore asupra ganglionilor limfatici, a diabetului zaharat sau a sclerozei multiple. De asemenea, ea poate fi rezultatul unei probleme de natura psihologica.

Cauza clasica a anejacularii este intreruperea raspunsului nervos care poate fi cauzata de traumatisme. Tratamentul anejacularii este indicat numai pentru a restabili fertilitatea. Daca terapia medicamentoasa nu da rezultate, singurul mecanism pentru inducerea ejacularii poate fi realizat prin electroejaculare, utilizand o sonda rectala cu impulsuri electrice. Ejacularea poate aparea in pâna la 75 % dintre pacientii care utilizeaza aceasta metoda. Stimularea prin vibratii a fost de asemenea utilizata cu succes pentru a induce ejacularea la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii.

Ejacularea Rtrograda

Am senzatia de ejaculare, dar nu pare sa existe nici un fel de fluid. De ce?

Ejacularea retrograda este termenul medical pentru afectiunea descrisa mai sus. Exista multe motive pentru care poti sa nu observi nici un fluid (fluid seminal) dupa orgasm. Daca se intampla acest lucru, probabil ai observat si ca, atunci cand urinezi prima data dupa actul sexual, urina pare tulbure.

Aceasta se intampla deoarece lichidul seminal este eliminat din testicule, dar in loc sa fie propulsata de contractiile ritmice in afara uretrei ea circula in sens invers si intra in vezica urinara prin colul vezical. Cel mai raspandit motiv pentru aceasta este o interventie chirurgicala asupra prostatei sau a colului vezical. Multi barbati care au suferit o prostatectomie au trecut prin aceasta experienta.

Exista si alte motive pentru aceasta si ele includ intreruperea transmiterii impulsurilor nervoase daca a existat o leziune a maduvei spinarii, diabetul zaharat, scleroza multipla si cateva medicamente prescrise, in special tabletele pentru controlul tensiunii. Senzatia de orgasm si ejacularea pot fi de asemenea reduse. Tratamentul pentru aceasta afectiune va fi luat in considerare doar daca fertilitatea reprezinta o problema.

Ejacularea Intarziata

Se pare ca imi ia mult timp sa ejaculez chiar daca sunt excitat. Ce se intampla cu mine, a cui este vina?

Problema pe care o descrii, cea a ejacularii intarziate, nu este vina nimanui. Pot exista mai multe explicatii pentru aceasta, desi nu este intalnita prea des. Ejacularea este impiedicata iar barbatul are dificultati in atingerea orgasmului desi doreste acest lucru si primeste suficienta stimulare pentru ca acesta sa aiba loc. Cauzele pot fi fizice sau psihologice. Cauzele fizice pot include diabetul zaharat, boli de prostata, si terapie medicamentoasa, in special unele antidepresive sau betablocante.

Cauzele psihologice sunt cele mai probabile, daca nu esti afectat de nici una dintre bolile de mai sus. Cateodata barbatii se autoconditioneaza in mod subconstient sa reactioneze intr-un anume fel si ejacularea poate fi atinsa numai prin repetarea acestor circumstante. Uneori, ejacularea apare doar ca urmare a masturbarii.

Gravitatea problemei este variabila. Unii barbati sunt incapabili sa ejaculeze intravaginal indiferent de imprejurare si adesea unii considera dificila manifestarea oricarei forme de emotie. Tratamentul pentru acesti barbati va implica adesea terapia psihosexuala efectuata de cadre medicale specializate. Scopul tratamentului este de a-i reinvata cum sa depaseasca comportamentul inhibitor care a fost invatat. Acest ajutor specializat poate sa nu fie disponibil prin NHS, dar medicul tau poate sa te puna in legatura cu una dintre organizatiile specializate care se ocupa de acest fel de probleme.

Ejacularea Prematura

Ce este ejacularea prematura?
Ejacularea prematura descrie situatia in care un barbat ejaculeaza prea devreme. Uneori acest lucru se intampla chiar inainte de aparitia oricarei stimulari directe. Numai gandul la o situatie stimulanta din punct de vedere sexual poate declansa ejacularea. Totusi, este mult mai obisnuit ca ejacularea sa apara ori in timpul, ori la scurt timp dupa penetrare.

Cat de devreme inseamna prea devreme?
Aceasta este o problema comuna care afecteaza cel putin unul din fiecare zece barbati. Din pacate, numai 10 % dintre cei suferinzi primesc de fapt tratament. Numarul barbatilor care sufera de disfunctie erectila creste odata cu varsta.

Cat de des intalnita este ejacularea prematura?
Ejacularea prematura este una dintre cele mai raspandite probleme sexuale care afecteaza barbatii. Majoritatea barbatilor vor trece printr-o situatie de ejaculare prematura la un anumit moment in timp. Poate deveni o problema cand aceasta situatie se repeta in majoritatea situatiilor de natura sexuala. Studiile au aratat ca este ea este extrem de prevalenta in cadrul tuturor grupurilor socio-economice si mai mult de 40% dintre barbati sunt afectati.

La ce varsta apare ejacularea prematura?
Ejacularea prematura poate aparea la orice varsta si in orice circumstanta, dar este mai des intalnita la tineri. Aparitia ejacularii prematura este mai strans legata de noutatea experientei sexuale (partenera noua sau situatie diferita) decat de varsta barbatului.

Ce cauzeaza ejacularea prematura?
Exista unele conditii care pot interfera procesul ejaculator, ca de exemplu modificarile prostatei, arteroscleroza, diabetul si tulburarile neurologice. Dar majoritatea cazurilor sunt cauzate de nereusita de a controla reactia de ejaculare.
Primii pionieri ai studiilor de sexualitate credeau ca experientele sexuale timpurii erau foarte importante in conturarea unor viitoare obiceiuri de ejaculare. Ei credeau ca din cauza nervozitatii initiale si grabei, experientele sexuale timpurii vor 'programa' un tipar invatat de ejaculare rapida si in viitor (o forma de conditionare negativa). Locurile si circumstantele nepotrivite, de exemplu banchetele din spate ale masinilor, frica de a fi descoperiti de cineva si aventurile de o noapte, pot contribui la stabilirea unui tipar de ejaculare rapida.

Evenimentele psihosociale care pot contribui la ejacularea prematura includ:
  • Boala partenerului
  • Stresul ocupational/stresul financiar/serviciul in schimburi
  • Problemele familiale/rudele in varsta/doliul/copiii
  • Vina/orientarile sexuale
  • Lipsa de experienta/oportunitatea
  • Conditiile de trai saracacioase/supraaglomerarea
  • Anxietatea legata de performanta/teama de nereusita/asteptarile
  • Lipsa abilitatilor sexuale/interpersonale
Un motiv obisnuit al ejacularii premature este reprezentat de tulburarile din cadrul unei relatii. Unele dintre componentele stresului relational sunt: parteneri solicitanti din punct de vedere sexual, asteptari nerealiste, nevoi si dorinte discrepante intr-o relatie, insatisfactia, lipsa de comunicare si de incredere, aventurile, partenere care au si ele o disfunctie sexuala, precum si o dorinta exagerata de a satisface partenera. Remarcile depreciative facute la timpul respectiv tind sa inrautateasca lucrurile si pot duce la un ciclu de esecuri si nelinisti.

Cum pot depasi ejacularea prematura?
Multi barbati pot fi ajutati sa intarzie ejacularea, utilizand metode de auto-ajutor, dar unii pot avea nevoie de ajutorul unui cadru specializat. Discuta intotdeauna problema mai intai cu partenera pentru a descoperi care sunt nevoile si dorintele sale. O metoda simpla de auto-ajutor care poate fi eficienta se numeste ‚tehnica stop/start’. Aceasta poate fi realizata fie singur, fie impreuna cu partenera, dupa cum preferi.
Pasul 1: Incepeti gradual stimularea penisului, oprindu-va chiar inainte de a ejacula.
Pasul 2: Odihniti-va, opriti stimularea pentru 30 – 60 secunde
Pasul 3: Reincepeti stimularea penisului, oprind sau reducand stimularea pana cand probabilitatea de a ejacula a trecut.
Pasul 4: Repetati pasii de mai sus de patru sau cinci ori, pana incepeti sa recunoasteti punctul de ejaculare. Apoi lasati ejacularea sa aiba loc.
Aceasta tehnica de masturbare poate fi modificata pentru actul sexual, si este numita tehnica strangerii. Partenera strange ferm penisul la baza sa. Folositi degetul mare si aratatorul si strangeti imediat inainte de a se produce ejacularea. Senzatia de ejaculare iminenta va ceda. Poate exista o reducere in gradul de rigiditate a erectiei, pana cand stimularea reincepe. Este necesara un devotament considerabil din partea cuplului pentru ca aceste tehnici sa aiba o sansa de succes.

Spray-urile pentru intarzierea ejacularii chiar functioneaza?
Nu exista nimic care sa sugereze ca ele chiar functioneaza, dar nici contrariul. Spray-urile pentru intarzierea ejacularii, care sunt niste anestezice locale, pot reduce sensibilitatea varfului penisului, dar pot interfera cu recunoasterea ejacularii. Exista de asemenea posibilitatea unui transfer al anestezicului in corpul partenerei, reducând astfel senzatiile de placere. Daca va decideti sa achizitionati un astfel de spray, este indicata folosirea prezervativului.

Dar daca nu pot depasi singur problema?
Nu au fost inca autorizate medicamente pentru tratamentul ejacularii prematura. Indicatiile sugereaza ca unele anti-depresive pot fi de ajutor in unele cazuri, dar ele necesita evaluari suplimentare. Daca medicatia este o forma optionala de terapie, ar trebui prescrisa in combinatie cu terapia sexuala traditionala. Cuplurile considera ca fiind foarte dificila abordarea subiectului fata de specialisti dar medicul tau generalist poate sa te puna in legatura cu un terapeut pe probleme sexuale. Masurile de precautie ale serviciilor nationale de sanatate in cazul pacientilor care sufera de ejaculare prematura sunt in cel mai bun caz simple improvizatii.