Tulburari din spectrul anxietatii

Anxietatea este o emotie normala, pe care o traieste oricine in anumite momente. Simptomele anxietatii pot fi psihologice, somatice si mixte. Interventia devine necesara atunci cand simptomele devin dizabilitante.

In spectrul general al tulburarilor anxioase exista cateva tulburari specifice, fiecare cu propriile simptome caracteristice. Tulburarile anxioase pot sa apara in mod de sine statator, pot constitui o parte a altor tulburari psihiatrice, pot fi o cosecinta a unei boli somatice, cum ar fi tirotoxicoza, sau pot fi induse de medicamente.

Comorbiditatea cu alte tulburari psihiatrice este foarte frecventa. Tulburarile din spectrul anxietatii tind sa fie cornice iar adeseori tratamentul nu are decat success partial.

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele sunt un tratament simptomatologic rapid al starilor anxioase acute. Toate ghidurile si declaratiile prin consens recomanda ca acest grup de medicamente sa nu fie utilizat decat in tratamentul anxietatii severe, dizabilitante sau care supune individual unei suferinte extreme.

Datortita potentialului lor de a cauza dependenta somatica si simptome de sevraj, aceste medicamente trebuie folosite in cea mai mica doza eficienta si pentru cel mai scurt timp (maximum 4 saptamani), perioada in care se organizeaza strategiile terapeutice pe termen mediu sau/si lung. In cazul majoritatii pacientilor aceste recomandari sunt logice si trebuie respectate.

Un foarte mic numar de pacienti cu anxietate sever diazabilitanta pot sa beneficieze de tratamentul pe termen lung cu o benzodiazepine, iar acestor pacienti nu trebuie sa le fie refuzat tratamentul.

Doza SSRI si durata tratamentului

Atunci cand sunt utilizate in tratamentul tulburarii anxioase generalizate in (GAD), SSRI trebuie prescrise initial la o jumatate din doza initiala obisnuita din tratamentul depresiei iar doza trebuie crescuta treptat pana in momentul normal de dozaj antidepresiv, in functie de toleranta ( la instituirea tratamentului se poate constata inrautatirea initiala a anxietatii).

Raspunsul se manifesta de obicei pe parcursul a 6 saptamani. Durata optima a tratamentului nu a fost determinata, dar ar trebuie sa fie de cel putin 6 luni. Tratamentul efficient al GAD poate preveni dezvoltarea depresiei majore. In tratamentul tulburarii prin panica trebuie sa se utilizeze aceeasi doza initiala si aceeasi crestere a dozelor ca in cazul GAD.

Cel mai bun echilibru intre eficinete si efectele secundare este dat de dozele din extremea inferioara a domeniului de dozaj antidepresiv al clomipraminei, citalopramului si sertralinei in timp ce in cazul paroxetineipot fi necesare doze mai mari (40 mg si peste).

Atunci cand dozele standard nu dau rezultate pot fi eficinete dozele mai mari. Debutul actiunii poate sa necesite 6 saptamani. Durata optima a tratamentului este necunoscuta, dar ar trebuii sa fie de cel putin 8 luni, unii autori recomandad pana la 18 luni. Dupa incetarea medicatiei mai putin de 50% dintre pacienti au probabilitatea de a-si mentine starea buna.

Dozele initiale mai reduse sunt necesare sin in tulburarea de stress post-traumatic (PTSD), pentru efect complet fiind necesare adeseori doze mari ( de exemplu fluoxetina 60 mg). De obicei raspunsul se constata in interiorul a 8 saptamani dar poate sa necesite pana la 12 saptamani.

Tratamentul trebuie continuat cel putin 6 luni ( in momentul respecitv rata de recadere sub tratamentul active este 5%, in comparattie cu 26% la cei care au trecut la placebo dupa tratamentul acut si probabil, timp mai indelungat.

Cu toata ca dozele de SSRI aprobate pentru tratamentul tulburarii obsesiv compulsive (OCD) sunt mai mari decat cele aprobate in tratamentul depresiei ( de exemplu fluoxetina 60mg, paroxetina 40-60 mg), pot fi eficinete si doze mai mici ( dozele antidepresive tandard), in special in tratamentul de intretinere.

Raspunsul initial este mai lent ca in depresie ( poate sa necesite 10-12 saptamani). Rata de recadere a celor care continua tratamentul timp de 2 ani este o jumatatae din rata celor care inceteaza tratamentul dupa un raspuns initial ( 25-40 % vs. 80%).

Dozele initiale antidepresive standard sunt bine tolerate in fobia sociala, iar cresterea treptata a dozelor poate fi benefice pentru unii pacienti dar nu este intotdeauna necesara. Raspunsul se constata de obicei in 8 saptamani iar tratamentul trebuie cntinuat timp de cel putin un an si, probabil, mai mult.

SSRI nu trebuie intrerupte brusc, dat fiind ca pacientii cu tulburari din spectrul anxietatii sunt sensibili in mod special la simptomele de discontinuare. Doza trebuie scazuta treptat in functie de toleranta, pe parcrusul catorva saptamani sau luni.

Medicale

Benzodiazepinele

Benzodiazepinele si agonisti non-benzodiazepinici,zolpidem(Ambien) si zaleplon(Sonata) au efecte de calmare rapida si sedare.Benzodiazepinele sunt eficienta in tratamentul imediat al tulburarilor de panica, al fobiilor si agitatiei asociate cu tulburare bipolara 1. In plus, benzodiazepinele sunt utilizate ca anestezice, anticonvulsivante si relaxante musculare.

Benzodiazepinele sunt uneori clasificate ca sedativ-hipnotice, desi in acest grup pot fi incluse alte medicamente(ex.barbituricele). Un medicament sedativ reduce anxietatea din timpul zilei, atenueaza exitatia excesiva, si are un efect general de calamre si linistire a pacientului. Un medicament hipnotic produce somnolenta si faciliteaza instalarea si mentinerea starii de somn. In general, benzodiazepinele actioneaza ca hipnotice in doze mari, iar in doze mici au actiune anxiolitica sau sedativa.

Benzodiazepinele sunt medicamente de prima alegere in tratarea anxietatii acute si a agitatiei.Datorita riscului de dependenta psihologica, terapia pe temen lung cu benzodiazedpine trebuie rezervata pentru persoanele la care simptomele anxietatii nu pot fi contolate prin inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)sau prin buspirona (BuSpar).

Zolipden si zaleplon induc starea de somn timp de 4-5 ore, avand efecte reziduale cognitive sau motorii minime, fara a determina agitatia observata uneori la intreruperea benzodiazepinelor.

Flumazenil (Romazicon) este un antagonist al receptorilor benzodiazepinici eficient in terapia de urgenta a supradozarii benzodiazepinice.

Structura chimica

Formulele strucurale ale benzodiazepinelor sunt reprezentate mai jos, cum ar fi : zolipdenul, zaleplonului si flumazenilul.

Actiuni farmacologice

Cu eceptia clorazepatului (Tranxene), toate benzodiazepinele sunt absorbite in totalitate sub forma nemodificata din tractul gastrointestinal.Absorbtia, atingerea concentratiei maxime si debutul actiunii sunt cele mai rapide pentru diazepam,lorazepam,alprazolam,triazolam si estazolam.Instalarea rapida a efectelor este importanta la persoanele care primesc o singura doza de benzodiazepina pentru calamrea unui episod de anxietate instalat brusc sau pentru a induce rapid starea de somn.

Cateva dintre benzodiazepine sunt eficiente dupa administrarea intravenoasa, in acelasi timp lorazepamul si midazolamul prezinta absorbtie rapida si eficienta dupa administrarea intramusculara.

Diazepamul,clordiazepoxidul,clonazepamul,clorazepatul,flurazepamul,prazepamul,quazepamul si halazepamul au timp de injumatatire plasmatic cuprins intre 3- si peste 100 de ore , fiind astfel benzodiazepinele cu durata de actiune cea mai lunga.

Timpul de injumatatire plasmatic al acestor compusi poate ajunge la 200 de ore la persoanele cu metabolism lent.Deoarece atingerea concentratiilor plasmatice de echilibru al acestor medicamente poate dura pana la 2 saptamani anumiti pacienti pot prezenta semne si simptome de toxicitate dupa numai 7-10 zile de tratament cu doze care initial se incadrau in intervalul terapeutic.

fig

Timpul de imjumatatire pentru lorazepam,oxazepam,temazepam si estazolam este cuprins intre 8 si 30 de ore.Alprazolamul are un timp de inujmatatire de 10 pana la 15 ore, iar triazolamul are cel mai scurt timp de injumatatire 2-3 ore dintre toate benzodiazepinele administrate pe cale orala.

Avantajele medicamantelor cu timp de injumatatire lung comparativ cu cele cu timp de injumatatire scurt includ administrarea mai putin frecventa a dozelor, variatii mai mici ale concentratiei plasmatice, si fenomene mai putin severe ale sindromului de abstinenta. Dezavantajele includ acumularea medicamentului, cresterea riscului de tulburari psihomotorii in cursul zilei, si cresterea sedarii in timpul zilei.

Avantajele medicamantelor cu timp de injumatatire scurt comparativ cu cele cu timp de injumatatire lung includ absenta acumularii medicamentului si sedarea redusa in cursul zilei. Dezavantajele includ necesitatea unei dozari mai frecvente si instalarea mai rapida cu simptome mai severe, a sindromului de abstinenta. Insomnia de rebound si amnezia anterograda apar mai frecvent in cazul medicamantelor cu timp de injumatatire scurt decat in zaul celor cu timp de injumatatire mai lung.

Zolipdenul si zaleplonul prezinta o absorbtie buna si rapida dupa administrarea orala, dar absorbtia poate fi intarziata pana la o ora daca administrarea se face concomitent cu ingestia de alimente. Zolipdenul atinge concentratii plasmatice maxime dupa 1,6 ore iar timpul de injumatatire este de 2,6 ore.

fig 8-2

Zaleplonul atinge concentratii plasmatice maxime dupa o ora, iar timpul de injumatatire este de o ora. Metabolismul rapid si lipsa metabolitiilor activi ai zolpidemului so zaleplonului impiedica acumularea de compusi potential toxici observata adesea in cazul utilizarii pe termen lung a benzodiazepinelor.

fig 8-3

tabelul

Benzodiazepinele activeaza toate cele trei situsuri de legatura, specifice acid gama aminobutiric-benzodiazepina (GABA-BZ) ale receptorului GABA, cee ce determina deschiderea canalelor de clor si reducerea ratei impulsurilor neuronale si musculare, sedative, de relaxare musculara si anticonvulsivante.

Zolpidem si zaleplon activeaza selectiv numai unul dintre situsurile de legare benzodiazepinice, ceea ce justifica efectele sedative selective ale acestor agenti, ca si absenta relativa a efectelor de relaxare musculara si anticonvulsivante.

Indicatii terapeutice

Insomnia-deoarece insomnia poate fi un simptom al unei afectiuni fizice sau psihiatrice hipnoticele nu trebuie utilizate mai mult de 7-10 zile consecutive fara a investiga amanuntit cauzele insomniei.

Unica indicatie pentru zolpidem si zaleplon este insomnia, dar spectrul efectelor psihologice este asemnataoare cu cel al benzodiazepinelor. Zolpidem si in special zaleplon nu se asociaza de obicei cu insomnie de rebound dupa intreruperea administrarii pe perioade scurte de timp. Utilizarea de zolpidem si zaleplon pe perioade mai lungi decat o luna nu se asociaza cu aparitia intarziata a efectelor adverse.

Flurazepam,temazepam,quazepam,estazolam si triazolam sunt benzodiazepinele aprobate pentru utilizare ca agenti hipnotici. Benzodiazepinele hipnotice difera intre ele in principal prin timpul de injumatatire; flurazepamul are cel mai lung timp de injumtatire, iar triazolamul cel mai scurt.

Flurazepamul se poate asocia cu afectare cognitiva minora a doua zi dupa initierea tratamentului, iar triazolamul se poate aoscia cu anxietate de rebound usoara si amnezie anterograda.Quazepamul poate fi asociat cu prezenta efectelor reziduale in cursul zilei atunci cand este folosit timp indelungat.

Temazepamul sau estazolamul pot reprezenta o optiune rezonabila pentru o persoana adulta obisnuita.Estzolamul produce instalarea rapida a somnului si are un efect hipnotic care dureaza 6 pana la 8 ore.

Tulburari de anxietate

Tulburarea de anxietate generalizata - benzodiazepinele sunt foarte eficiente in ameliorarea anxietatii asociata cu tulburare de anxietate generalizata. Majoritatea persoanelor necesita tratament o perioada de timp relativ scurta, predeterminata, specifica. Insa, deoarece tulburarea de anxietate generalizata este o afectiune cronica cu o rata inalta a recurentei, la anumite persoane poate fi necesar tratamentul de intretinere de lunga durata cu benzodiazepine.

Tulburarea de panica - doua dintre benzodiazepinele cu potenta crescuta, alprazolam si clonazepam, sunt eficiente in tratamentul tulburarii de panica insotita sau nu de agorafobie.Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei(ISRS)-sertralinasi paroxetina- sunt de asemenea indicati in tratamentul tulburarii de panica.

Benzodiazepinele si ISRS pot fi administrati initial concomitent pentru tratarea simptomelor acute de panica, apoi tratamentul cu benzodiazepine se intrerupe treptat dupa 3-4 saptamani, odata cu instalarea efectelor terapeutice benefice ale ISRS.

Fobia sociala- clonazepamul s-a dovedit a fi un agent terapeutic efecient in cazurile de fobie sociala.In puls, cateva dintre benzodiazepine au fost utilizate ca medicatie adjuvanta in terapia fobiei sociale.

Alte tulburari de anxietate - benzodiazepinele reprezinta un tratament adjuvant in tulburarile de adaptare insotite de anxietate, in anxietatea patologica asociata cu evenimente majore(ex. un accident), in boala obsesiv-compulsiva si tulburarea de stres posttraumatic

Tulburare mixta anxietate-drepresie

Alprazolamul este indicat in tratamentul anxietatii asociate cu depresia. Deoarece sunt disponibile medicamente antidepresive cu profil mai favorabil al reactiilor adverse, alprazolamul reprezinta un medicament de linia a doua in cazul acestei indicatii; insa, exista anumiti pacienti care raspund la alprazolam dupa ce alte terapii medicamentoase au inregistrat efecte minime.